廖仁旺代表：

    您提出的关于提高城乡居民医疗保险统筹层次的建议收悉。经商卫生健康委，现答复如下：

    一、关于公立医院要坚持公益性、剔除逐利思想的建议

    国家卫生健康部门高度重视医疗管理工作，采取多种措施，要求医疗机构落实主体责任，加强对医务人员的培训和管理，严格执行各项医疗管理制度和技术操作规范要求，持续推进“合理检查、合理用药、合理治疗”工作。在医疗检查方面，要求医务人员进一步提升基础理论、基本知识、基本技能，避免对医疗设备检查的过度依赖。明确各项检查的意义和指征，避免实施“套餐式”“过筛式”检查。坚持从常规检查到特殊检查的原则，对特殊检查要严格把握适应症和实施条件，逐步提高大型医疗设备检查阳性率。在合理用药方面，要求医师根据患者病情及各类药品的临床用药规范指南，按照处方管理规定开具处方。要求药师发挥处方审核职责，落实国家基本药物、仿制药品以及集中招标采购药品有关政策要求，发现不合理处方要及时通知医师，充分落实安全、有效、经济、适宜的合理用药原则。在临床治疗方面，要求医师、药师、护士等相关医务人员落实有关职责，按照疾病诊疗规范、技术指南以及技术管理等要求，遵循科学、经济的原则，选择适宜治疗方案因病施治。积极推动临床路径管理，对进入临床路径管理的病例，严格实施路径规定的检查项目，不得随意调整。

    二、关于推行支付方式改革、加大稽查监管力度的建议

    合理高效的医保支付机制是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。按照中央深化医疗保障制度改革有关要求，国家医保局持续深化医保支付方式改革，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，更好保障参保人员权益。一是继续推进疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的步骤，在完成了DRG细分组的基础上，目前正在组织对试点城市DRG模拟运行的评估，评估通过后正式开始模拟运行。二是重点推进按病种付费，研究制定基于大数据的按病种分值付费办法。从广州、上海等地的实践情况看，有效降低了医院管理成本，降低了医药费用支出，减轻了患者就诊负担。三是推进门诊统筹按人头付费，从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，对基层医疗服务探索按人头付费，将按人头付费与慢性病管理相结合。四是对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费。2019年，全国86.3%的统筹地区开展了按病种付费，30个试点城市纳入DRG付费试点范围。60%以上的统筹区开展按床日付费，针对不同疾病特点和医疗服务形式的多元复合式支付方式格局正在形成。

    医保基金是人民群众的“保命钱”，国家医保局始终把维护基金安全作为首要任务，加强基金监管工作。聚焦住院率高、小病大治、小病大养等问题，严厉打击挂床、诱导住院、过度医疗等不规范行为。一是持续深入开展打击欺诈骗保专项治理。截至2019年12月底，全国共检查定点医药机构（含村卫生室）81.5万家（占全部定点机构的99%），处理违法违规机构26.4万家、个人3.36万人，共追回资金115.56亿元。二是开展基金监管飞行检查。2019年国家医保局共派出69个飞行检查组赴全国30个省份对177个定点医药机构开展实地稽核检查和约谈，查出涉嫌违规资金22.32亿元。三是开展“两试点一示范”工作。印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，选取部分地方开展监管方式创新试点、信用体系建设试点、医保智能监控示范点工作，2020年8月试点（示范点）取得一定进展并完成中期评估，为进一步维护医保基金安全探索了信用监管、数据监管等先进做法。

    三、关于提高城乡居民医保统筹层次的建议

    正如您在建议中提到的，提高统筹层次，能够提高城乡居民医保基金的抗风险能力，有利于推动制度稳定可持续发展。基本医保制度建立初期，国家明确原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。制度完善过程中，国家对基本医保基金统筹层次提出进一步要求。由于地区及城乡经济社会发展与医疗消费水平不同，以及医疗保险管理的差异，各地提高统筹层次的工作节奏和进程不一。目前，我国居民医保已经基本实现市地级统筹，京津沪渝4个直辖市和海南等省份已经实现省级统筹。实践效果显示，随着基金统筹层次的提高，基金共济能力更强，制度运行更加安全平稳，参保人享有基本医疗保障权益更加公平。2020年印发的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步提出要巩固提高统筹层次，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，做实基本医疗保险市地级统筹，探索推进省级统筹。下一步，我们将按照中央任务部署，指导各地按照国家要求稳步提升基本医保统筹层次。切实提高基金抗风险能力，更好满足参保群众基本医疗保障需求。

    您的建议调研充分，针对性强，提出的提高统筹层次、推进支付方式改革、加强基金监管等具体措施与我们的工作努力方向是一致的。下一步，我们将按照党的十九大有关要求，深化医疗保障制度改革，在巩固完善全民医保的过程中，指导地方继续稳步提高城乡居民医保统筹层次，做实市地级统筹，探索推进省级统筹，提升管理服务能力，同时强化管理责任，确保基金安全，推动制度稳定可持续发展。

    感谢您对医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2020年9月17日