琼卫医函〔2020〕200号

各市、县、自治县及洋浦开发区卫生健康委，海南医学院各附属医院，委直属各医疗机构，驻琼各军警部队医疗机构，各社会办医疗机构：

为贯彻落实中共中央政治局常委会议精神和习近平总书记“要有针对性强化医疗机构感染防控措施，健全陪护和探视管理，有序恢复正常诊疗秩序，切实防范院内感染”的指示要求，进一步强化卫生健康行政部门和医疗机构医院感染管理主体责任，建立医院感染防控工作长效机制，现就加强全省医院感染管理质量控制和医疗机构内感染管理组织建设，开展常态化疫情防控医院感染管理监测与评估工作通知如下：

一、加强医院感染管理质量控制组织建设

各级卫生健康行政部门必须高度重视，把做好医院感染防控工作作为常态化疫情防控的重中之重，严格落实感染防控各项要求。加强医院感染管理质量控制组织建设，在原医院感染管理质量控制小组的基础上尽快成立本市（县）医院感染管理质量控制中心（简称市县院感质控中心）和设区（或区域）级医院感染管理质量控制小组（简称区院感质控中心），市县院感质控中心主任委员应由卫生健康行政部门主管医政工作的负责人担任，副主任委员由主管基层工作的负责人、本市县二级以上综合医院主管感控的院领导及医院感控部门负责人担任。

二、加强医疗机构内医院感染管理组织建设

（一）加强医院感染管理三级组织网络建设。医疗机构法定代表人或主要负责人是疫情防控和医院感染管理的主体责任人，须切实履行职责。按照《医院感染管理办法》要求，完善医院感染管理组织架构，建立健全由医院感染管理委员会、医院感染管理部门、各临床医技等重点科室医院感染管理小组组成的医院感染管理三级组织网络，明确医院感染管理三级组织网络的职责与任务，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展医院感染防控工作。各医疗机构应加强感染防控人才队伍建设，确保感染防控专（兼）职人员配备充足，感染防控队伍专业结构合理，健全感染防控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感染防控队伍的稳定性。

（二）建立感控督查员队伍

1、各级各类医疗机构应制定本医疗机构感控督查员制度，建立一支相对稳定的感控督查员队伍。由分管院领导任组长，医院感染管理部门、疾病预防控制部门或医务部门、质量控制部门负责人担任副组长。感控督查员在医院感染管理部门组织下，有计划的根据疫情防控需要和《医院感染管理办法》相关要求，实时监测、观察、指导医疗机构疫情防控各相关重点部门、重点环节的感染防控核心制度落实，督查、指导医务人员严格操作规范，做好安全防护，定期开展医院感染防控工作交叉检查，开展医护人员健康监测，评估感染防控风险并及时干预处置。

2、原则上100张床位以下医院配备2-3名感控督查员，100-500床位医院配备10-15名感控督查员，500-1000张床位的医院至少配备15-20名感控督查员，1000张床位以上医院配备20名以上感控督查员。感控督查员由医院感染管理委员会聘任，并接受医院感染管理部门的统筹管理和业务培训指导，原则上从各相关重点科室感控管理小组中择优录取，相对固定，动态调整。

3、各级医疗机构要将感控督察员管理纳入医疗质量管理的重要内容，将感控督察员配置情况纳入医院绩效考核。医疗机构根据督导计划统筹安排督导时间，应建立感控督察员激励和保障机制，给予加班补贴或职务津贴、工作时间及工作条件的保障，在绩效考核中给予倾斜。各医疗机构应在隔离病区相应区域建立完善视频监控和语音对讲系统，便于感控督查员通过监控终端，协助及指导工作人员医疗操作及正确穿脱防护用品。重大疫情期间感控督查员实行24小时轮流值班制。保证感控督查员督导任务的落地实施。

三、开展医院感染管理监测与评估工作

（一）开展常态化疫情防控医院感染管理监测评估。监测评估指标及说明（见附件1），具体操作进入“感控工作间APP”。

（二）开展常规医院感染管理监测评估。监测评估指标及说明（见附件2），具体操作进入“海南省医院感染质量控制中心信息平台”进行。

（三）督导监测评估方法及上报流程

1、各医疗机构应制定全院督导计划，强化督查员培训，对全院感染防控各环节进行持续督导评估。

2、常态化疫情防控医院感染管理监测评估指标为每周一报，监测时间一般定为周三上午，各感控督查员使用“感控工作间 APP”直接录入评估结果。医院感染管理部门负责人审核后于监测当日下午16点前上报市县院感质控中心，各市县院感质控中心审核后于监测次日下午18点前报海南省医院感染质量控制中心。

3、常规医院感染管理监测评估指标为每月一报，各医疗机构每月20日前报上个月的数据至海南省医院感染质量控制中心信息平台。尚未完成医院感染信息系统安装及上报对接工作的二级以上医疗机构及其他各级各类医疗机构均应在海南省医院感染质量控制中心信息平台注册，每月上报结果化数据。

4、各级医院感染管理质量控制中心及时对数据进行分析，发现问题，及时处理。并每月将监测分析情况报送至各级卫生健康行政部门。 

四、工作要求

（一）各级医院感染管理质量控制中心应指定人员负责本辖区上报数据审核工作。于6月8 日前填写市县（区）医院感染质量控制中心成员名单（附件3），报送至海南省医院感染管理质量控制中心。

（二）各医疗机构应尽快组建和培训感控督查员队伍，熟悉常态化疫情防控医院感染管理监测与评估方法和数据上报流程，按照全省监测安排进行数据上报系统测试和正式监测评估上报工作。

（三）各市（县）卫生行政部门应掌握本辖区所开设的医疗机构情况，根据医疗机构开设地点，按照辖区管理原则填写市（县）医疗机构名录（附件4），于6月8 日前报送至海南省医院感染管理质量控制中心。

（四）各市县卫生健康行政部门统筹辖区医疗资源，因地制宜，合理分流患者。各级医院感染管理质控中心要指导医疗机构做好易感人群和患者的医院感染主动监测，联合各级疾控部门做好门急诊、预检分诊、发热门诊、感染病科，腔镜室、后勤部门等风险岗位医务人员健康的主动监测，严格落实疫情防控期间普通病区管理要求，科学设置通道流程，规范病患行为和陪护人员管理，充分分析运用监测数据，及时处置风险隐患。各级卫生健康行政部门要加强对医疗机构日常监管，落实标准预防，减少交叉感染，确保全省常态化疫情防控和常规医疗工作有序开展。

                                         海南省卫生健康委员会

                                            2020年6月1日

    （此件主动公开）