为严厉打击极少数人利用享受门诊医疗保障待遇转卖药品，获得非法利益，骗取医保基金的行为，切实维护广大参保人员的医疗保障权益，今年来，市医保中心根据《江苏省医疗保障局关于进一步加强基本医保门诊医疗费用支付审核和监督管理的通知》（苏医保发〔2021〕67号）文件精神，持续做好门诊医疗费用审核和监督管理工作，相关工作取得一定成效。

    一是开展门诊待遇支付专项稽查。针对2021年9月省门诊待遇支付专项核查结束以来的门特病人超1万元、个人账户支出超5000元、就诊购药频次大于75次以及离休人员、二乙残人员等费用进行多维度、多层面数据分析，经现场核查，查实市区9家定点医疗机构存在违规行为，涉及金额78406.93元。

    二是严格门诊待遇结算复核。为确保医保基金合理支出，市中心严格执行门诊待遇初审、复审审核制度，按照医保三个目录、现行的医保政策以及《盐城市医疗保险经办业务标准化手册》，对个人零星报销费用及定点医药机构申报结算费用进行复核。

    三是督促定点医药机构强化自律管理。开展《关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》、《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等政策培训，解读相关法律法规和政策措施、曝光典型违规责任医师等案件，引导定点医疗机构主动落实自我管理的主体责任，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，增强医保服务水平。

    下一步，市医保中心将按照上级部门要求，进一步强化稽查和审核责任，针对参保人享受医保门诊待遇时欺诈骗取医保基金行为特点，聚焦年度门诊费用异常、就诊异常等关键点，实施有针对性的监督检查，提高稽查工作质效。