赣卫人口发〔2021〕9号

各设区市卫生健康委、赣江新区社会发展局，南昌市行政审批局、赣州市行政审批局、宜春市行政审批局，省直医疗机构：

    为进一步完善我省医疗服务体系、促进心脑血管专科医疗机构发展、拓宽社会资本办医渠道、满足人民群众多层次多样化医疗服务需求，根据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《卫生部关于专科医院设置审批管理有关规定的通知》（卫医政发〔2011〕87号）等，结合我省实际，我委组织制定了《江西省三级心脑血管病医院基本标准（2021版）》。现印发给你们，并就开展三级心脑血管病医院准入提出以下要求，请认真遵照执行。

    一、三级心脑血管病医院属于单独设置的医疗机构，为独立法人单位，独立承担相应法律责任。《江西省三级心脑血管病医院基本标准（2021版）》作为设区市卫生健康主管部门设置审批和执业登记依据。
    二、三级心脑血管病医院要落实功能定位，建立健全以心脑血管病患者为中心的医院章程，探索健全完善针对心脑血管病患者的规范化、标准化、专业化的服务模式，各级卫生健康主管部门要将三级心脑血管病医院统一纳入当地医疗质量控制体系，加强医疗质量控制和医疗服务监管，确保医疗质量与医疗安全。

    三、三级心脑血管病医院应根据工作需要，与区域内三级综合医院或相关专科医院建立协作关系。各设区市卫生健康主管部门和有权限的行政审批局要定期总结工作经验，及时将工作进展情况报送我委。

    联 系 人：省卫生健康委医政医管处    饶 希、闵梦双
    联系电话：0791-86251821

    电子邮箱：jxwjwyzygc@hc.jiangxi.gov.cn

附件：江西省三级心脑血管病医院基本标准（试行）（2021版）

                                省卫生健康委

2021年12月30日

（信息公开形式：主动公开）

抄送：国家卫生健康委办公厅、医政医管局 

附件

江西省三级心脑血管病医院基本标准

（2021版） 

三级心脑血管病医院是以心脑血管疾病患者为中心，以患冠心病、心律失常、心力衰竭、心脏瓣膜病、高血压、缺血性脑血管病、出血性脑血管病等以及其他心脑血管病领域急、慢疾病患者为主要服务对象，提供诊断、介入、治疗等服务，并承担健康科普、传染病预防、疫情防控等公共卫生职能和服务的专科医院。

一、床位

住院床位总数400张以上，其中提供心脑血管疾病诊疗服务的科室床位占医院总床位数比不少于70%。

二、科室设置

（一）诊疗科目：至少设置内科（至少含呼吸内科专业、神经内科专业、心血管内科专业等二级诊疗科目）、外科（至少含普通外科专业、心脏大血管外科专业、神经外科专业、骨科专业等二级诊疗科目）、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、精神科（至少含精神卫生专业等二级诊疗科目）、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科（至少含CT诊断专业、磁共振成像诊断专业、核医学专业、心电图诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业、神经肌肉电图专业、介入放射学专业等二级诊疗科目）、中医科等诊疗科目。

（二）专科临床科室：至少设置心血管内科、心脏大血管外科、神经内科、神经外科、介入医学科、冠心病重症监护室（CCU）、神经外科重症监护室（NSICU）、心脏外科重症监护室（CSICU）等专科临床科室，其中心血管内科亚专业组≥5个，心血管外科亚专业组≥3个，鼓励专科临床科室亚专业组单独设科。设有卒中中心、胸痛中心，有条件可设置心脏康复中心。

（三）其他临床医技科室以及支持部门：至少设置大内科（至少可提供消化、血液、肾脏、内分泌、免疫、全科医学科等系统疾病住院会诊等诊疗服务）、大外科、呼吸与危重症医学科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、中医科、全科医疗科、临床营养科、肿瘤科、精神科。至少设药学部、医学影像科、医学检验科、病理科、输血科、体外循环科、心肺功能科、手术室（含介入手术室、杂交手术室）、消毒供应中心、神经电生理室、心电图室、心理测验室，以及其他相应的临床功能检查部门。必要时眼科、耳鼻咽喉科、口腔科可合并设置为五官科；肿瘤科、精神科至少可为住院患者提供肿瘤疾病和精神卫生等诊疗服务，必要时可与内科合并设立。

（四）公共卫生科室：至少设预防保健科和健康教育室等。

（五）职能科室：至少设有综合办公室（党建办公室）、医务（质管）、护理、医院感染管理、财务资产、运营管理、医保、器械、后勤保障、保卫、病案（统计）、信息等科室，以及其他与医院正常运行相适业务与行政管理科室。

三、人员配置

（一）每床至少配备1.2名卫生技术人员。

（二）病区实际每床至少配备0.3名医师、0.6名护士，护士与护理员之比至少为1:0.4。

（三）各临床科室医师结构合理，能够满足三级查房制度等医疗核心制度要求，其中副主任医师及以上职称人员占卫生专业技术人员比例不低于20%。
    （四）专科临床科室至少具有本专业从业经历10年及以上具有正高专业技术任职资格的医师1名、副高专业技术任职资格的医师2名，且主治及以上职称医师占科室医师比例不低于30%，并有相应的专科技术团队、梯队配置合理。

（五）其他临床科室应至少具有1名副高及以上专业技术任职资格的医师，医师结构合理，能够满足三级医师责任制等医疗质量安全核心制度要求。

（六）医技科室至少应具有2名副高及以上职称的专业技术人员。

（七）专科临床科室至少具有本专业从业经历5年及以上副主任护师专业技术任职资格护士1名，具有主管护师及以上专业技术任职资格护士占科室比例不低于40%。

（八）重症监护室（ICU）、冠心病重症监护室（CCU）、神经外科重症监护室（NSICU）、心脏外科重症监护室（CSICU）床护比应达到1:3。

（九）每50张床位至少配备1名康复医学专业人员。

（十）每100张床位至少配备1名临床营养师。

（十一）配备与业务发展相适应的公共卫生专业医师。

（十二）各临床科室至少配备1名科室兼职感控工作医务人员，开放床位大于50张的临床科室以及心血管内科、心脏大血管外科、神经内科、神经外科等提供心脑血管疾病诊疗服务的临床科室，至少配备1名兼职感控医师和兼职感控护士。

（十三）遵循“就高不就低”原则，按不低于在岗医务人员总数的3％或者20张病床1名保安或预期日均门诊量3‰的标准，配备经培训合格的保安员。

四、房屋设施

（一）门诊每诊室净使用面积不少于8平方米。

（二）单病房床位数不超过3张，每病床建筑面积不少于70平方米，病房每床净使用面积不少于7平方米，每床间距不少于1.2米，病房卫生间总面积不小于4平方米。

（三）病房备防滑设施、辅助洗浴设备、报警器等，卫生间门宽适宜，适合轮椅进出，合理设置坐便器、一键报警装置。

（四）每手术台净使用面积不少于20平方米，至少有1间手术室净使用面积不少30平方米。手术室层流达百级粒子效果或用空气消毒机达到相应效果。

（五）手术室空间布局规范合理，建设利于手术操作、X线防护、医护人员保健等，其中介入手术室使用面积不少于60平方米，杂交手术室使用面积不少于80平方米。

（六）康复治疗区域总使用面积不少于600平方米。

（七）医学检验科、病理科、医学影像科、DSA室、消毒供应室等设置应符合国家有关要求。

（八）医院功能分区合理，洁污、医患、人流、物流等流线组织清晰明确，门急诊、医技部门和住院部等主体建筑之间应设置合理、联系便捷，房屋建筑和业务用房建设符合节能环保及抗震设防要求，执行国家无障碍设计标准、国家卫生学标准及相关要求。预留可拓展空间，以满足突发事件应对需要。

（九）医院内标识清晰、醒目，具有良好的导向性，分诊区有规范的患者分诊流程图。三层及三层以上门急诊或住院部应设电梯，电梯数量不得少于6台，住院部宜增设供医护人员专用客梯、送餐和污物专用梯。门急诊、病区及相关公用场所地面防滑、无反光，符合患者活动所需及坐卧设施安全要求。

（十）医院门急诊、住院病区备有辅助移乘设备（如轮椅、平车等），并方便取用，院内应设置相应足够数量停车位。医院出入口不应少于2处，主要出入口处应设有带雨棚的机动车停放处、临时停车区和安全标识，所有出入口、门、台阶、坡道、转弯处、轮椅坡道及信息标识系统等的设置应符合国家标准《无障碍设计规范》（GB50763）。

（十一）按照国家有关规定及院感防控要求，设置通风、空调、医疗废物和污水处置设施，医疗废弃物处置和污水排放应遵守国家有关环境保护要求。

五、基本设施

（一）基本设备：参照三级综合医院基本设备并结合本专业实际需要配置。

（二）专科设备：

1.至少配备直接检眼镜、彩色B超机、心电图机、脑电图机、数字减影血管造影机（DSA）、X光机（含床旁）、床旁血液超滤、床旁超声影像、呼吸机、麻醉机、食道超声检查、临时心内起搏器、体内（外）除颤器、井型计数器、心电监护仪、血气分析仪、睡眠呼吸监测仪、运动平板仪、射频消融仪、冠脉血管内超声仪、冠脉血管内旋磨仪、心脏超声、三维心脏电生理标测系统、冠状动脉血流储备分数测量系统（FER）、光学相干断层成像（OCT），门控核素心肌灌注断层显像（SP ECT），中央监护仪、心排量检测仪、ECMO、主动脉内球囊反搏设备、体外循环机、颅压监护仪、步态分析仪、诱发电位/肌电图仪、视频脑电图或多导睡眠图、经颅超声多谱勒、3.0T及以上磁共振、128排或以上CT，脑血管外科专用手术显微镜、脑室镜、脑科立体定向治疗仪、神经导航系统、神经内窥镜系统、术中神经电生理、术中超声、超声吸引器、脑血管专用手术器械、日常生活活动作业、手功能作业训练、模拟职业作业等。有条件可配备高压氧舱。

2.卒中中心、胸痛中心人员、设备和技术应达到江西省1级卒中中心、1级胸痛中心标准，其设施建设及管理规范应符合《江西省卒中中心建设与管理指南（试行）》和《江西省胸痛中心建设与管理指南（试行）》要求。

3.介入手术室诊疗人员、技术管理规范应符合《心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）》、《神经血管介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）》要求。

4.康复医学科应能开展康复功能评定、传统康复治疗、认知语言治疗、运动治疗、作业治疗、物理因子治疗等相关技术，并配备相应设备，满足神经功能康复的要求。

（三）在住院部、信息科等部门配置自动化办公设备，信息化建设符合国家及卫生健康委相关卫生信息标准和规范，支持卫生信息的区域共享和互换。

（四）病房每床单元基本装备同三级医院，病床具有防坠床及变动体位等功能。

（五）有与开展的诊疗业务相应的其他设备。

六、管理制度

严格遵守国家有关法律、法规、规章和技术规范，制订以心脑血管疾病患者为中心的医院章程，建立健全各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认定的诊疗指南、医疗护理等技术操作规范，并成册可用。重点加强以下制度建设：

（一）医疗管理制度。按照《医疗质量管理办法》等有关要求，建立患者转诊制度（含院内心脑血管疾病患者与综合医疗机构、康复、护理机构及社区卫生服务中心间双向转诊制度））、患者安全制度、患者隐私保护制度、多学科诊疗制度、介入手术室工作管理制度、杂交手术室工作管理制度、介入防护制度、精神康复管理制度、卫生专业技术人员管理制度、医疗文书管理制度、医院感染防控制度、传染病疫情报告工作制度、医疗废物处置管理制度、医务人员职业安全防护管理制度等制度，重大传染病疫情应急处置预案和停水停电等突发事件应急预案。

（二）医疗质量安全制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》有关要求，建立医疗质量安全核心制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论

制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、

病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、

信息安全管理制度。加强医疗质量安全管理，健全医院综合评估技术规范，制定患者跌倒、坠床、压疮及误吸等技术方案和处置措施。

（三）医院财务管理制度。建立健全会计核算和财务管理制度，严格执行国家财务、会计、资产和审计监督等有关法律法规。

（四）基层党组织建设制度。坚持应建尽建原则，确保党组织全面覆盖医院各内设机构及所属各单位。充分发挥医院内设机构党支部政治功能，完善议事决策制度，加强思想政治工作和医德医风建设，建立完善医德医风工作机制与考评制度。加强医院文化建设，培育和塑造医学人文精神，践行和弘扬崇高职业精神。

（五）其他制度。建立工作人员职业道德规范与行为准则，消防制度，人员岗位责任制度，技术人员聘用、培训、管理、考核、奖惩制度，职能科室工作制度，技术服务规范与工作制度，投诉调查处理制度，药品与耗材、设备、档案、信息管理等制度。

七、注册资金

满足医院建设发展和运行管理需求，不限投资总额。

（注：目前不设一二级心脑血管病医院）