各定点医药机构：
为规范开展2020年蒙自市定点医药机构稽核检查工作，现将《2020年蒙自市定点医药机构稽核检查工作方案》印发你们，请按照要求开展工作。
蒙自市医疗保障局
2020年9月25日
2020年蒙自市定点医药机构稽核检查工作方案
为切实加强医疗保障基金监管，进一步规范全市定点医药机构合理使用医保基金，严厉打击和整治医疗诈骗、套骗医保基金行为，加强巩固打击力度，确保医疗保障基金安全运行，维护好参保人员的切身就医权益，现结合我市实际情况，制定蒙自市2020年定点医药机构稽核检查工作方案。
一、工作目标
严厉打击损害医保患者合法合规就医权益的医保违规行为，整顿和规范定点医药机构合理合规使用医保基金，加强基金监管，一手抓打击欺诈骗保，一手抓制度机制建设，将有限的医保基金和执法资源进行更好地分配使用，使医保基金在更大和更高的程度上保障参保人切身利益，切实保障医保基金安全运行，做到让医保基金合理、高效地运用。
二、工作内容及时间安排
（一）全面开展自查自纠工作
1.自查自纠的对象
全市范围内所有医保定点医药机构。
2.自查自纠内容
自查区间范围：从2019年1月1日至2019年12月31日止，执行医保政策情况。
自查项目：重点自查自纠重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、虚假结算、超医保支付限制范围用药、无指征住院等问题。
3.有关要求
2020年2月至3月，各定点医药机构开展自查自纠和整改工作。督促定点医疗机构主动退回自查发现的违规资金，剖析违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，形成书面报告报市医疗保障局，作出不再违规的书面承诺。2020年3月31日前，各定点医疗机构自查自纠情况统计表和自查自纠报告报市医疗保险保险管理中心审核科。
（二）开展全面普查工作
1.普查的对象
各定点医药机构
2.普查的内容
各定点医药机构开展自查自纠的基础上，对辖区内的医药定点机构进行全面普查，将智能监控系统与实地检查相结合，加大对医药机构的检查和执法办案力度，进一步提升行政监管能力。通过全面普查着力遏制定点医药机构串换项目、为非医保定点医药机构代刷医保卡、直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材、超标收费、套项目收费、重复收费、过度检查、过度治疗、虚假检查、虚假治疗、无指征检查和治疗、在院率和在床率严重不达标、医护人员无证执业、挂床住院、降低入院标准、夸大宣传诱导患者住院以及虚报假传医保费用数据套取医疗保险基金等各种违规行为，切实维护医保基金安全，提高监管服务效率。
3.有关要求
2020年1月至12月，在统筹区内展开普查工作，在普查中发现的问题严格依据《社会保险法》等法律法规和《两定协议》的相关规定处理。
（三）开展飞行检查与专项检查
2020年6月至9月，州医疗保障局组织人员开展专项检查和飞行检查。在飞行检查和专项检查中，发现附件（2）所列及书面承诺不再违反的违规问题，将按《社会保险法》等法律法规和《两定协议》进行依法依协议处理。
三、工作要求
（一）提高政治站位，强化责任担当。目前我市基金监管工作仍然面临着业务与监管工作繁重，医药服务行为专业性强而复杂，行政监管力量有限等方面的问题，要切实增强政治意识，提高政治站位，充分认识医保基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，强化责任担当，切实增强政治意识，提高政治站位，确保2020年医疗保障基金监管工作圆满完成。
（二）建立综合监管协调机制，逐步形成齐抓共管的工作模式。在总结2019年打击欺诈骗保专项行动的经验和基础上，建立完善由蒙自市医疗保障局牵头，卫健、公安、市场监督管理、纪检等部门联合参与的联动机制，实现打击欺诈骗保工作的常态化、规范化和制度化。建立打击欺诈骗保联席会议制度，扎实推进医保基金监管案例分析会议，合理谋划多部门基金监管共建共治共享新格局，实行监管双向委托、处理结果互认和同步执行。
（三）提高执法能力，切实维护基金安全。提高基金监管人员办案能力，强化全市医疗保障行政执法队伍建设，全面提高全市行政执法人员的执法水平，进一步加大基金监管工作人员的业务培训和经验方法交流。重点加强行政执法在基金监管过程中的实际运用、违法违规典型案例分析、查处的方式方法等内容，通过以案说法，以案教学，进一步提升办案人员的法律法规素养及执法办案技巧，为全州行政执法工作的开展打下坚实的基础。
（四）进一步强化《两定协议》管理，强化“履约”。按照“谁主管、谁监管，谁签协议、谁监管”的原则，加强落实基金监管责任，层层传递监管压力，强化协议监管，量化违规责任，严格协议处理，将定点医药机构违约责任，由轻到重细化为约谈、限期整改、暂停支付、拒付费用、要求支付违约金、中止协议、解除协议等七个层级，中止协议视违规情节轻重量化为中止3个月、4个月和6个月三个梯度。进一步加强重大违规行为的处理，增加定点医药机构违规违约成本，实施行政处罚，一手抓保障，一手抓治理，营造反欺诈骗保的高压态势，有效震慑潜在的欺诈骗保行为。