杨晓钟代表：

    您提出的“关于进一步提升智慧医保建设质量的建议”收悉，现答复如下：

一、关于双通道处方流转平台

省医保局根据国家局统一部署，将医保电子处方流转纳入年度“民生实事项目”，建成了全省统一的处方流转中心，实现处方实时流转、费用实时结算，有效提升参保群众用药可及性和便捷度。一是搭建了完备的电子处方流转“生态体系”。在省平台建设部署全省医保电子凭证中心、医保移动支付中心和电子处方流转中心，搭建“一平台三中心”的总体架构，实现身份核验、线上支付、处方流转等功能。二是构建了多部门紧密配合的工作合作机制。对接省卫健委、省药监局等部门，建立定期会商、协调沟通、督导通报等工作协同机制。三是探索形成管用好用的试点推进方案。在徐州等城市开展试点，发挥试点城市示范引领作用，为全省工作推进提供经验借鉴。截至目前，全省三级、二级定点医疗机构电子处方中心对接率分别为100%和60%左右，基层医药机构已覆盖1.3万多家。

二、关于急危重伤病急诊医疗费用保障

2022年，省医保局和省卫健委联合印发《关于做好急危重伤病参保人员门（急）诊医疗费用保障工作的通知》（苏医保发〔2022〕42号），统一急危重伤病范围，明确待遇保障政策。政策执行以来，有效减轻参保群众的急诊医疗费用负担，取得良好的社会效应。对于您在建议中反映的在医院实操层面很难落地的问题，我们将会同卫健部门，加大对定点医疗机构指导力度，进一步规范门（急）诊医疗服务和流程，做好院内信息系统与医保信息系统数据对接，方便参保人员及时刷卡结算。

三、关于江苏省医疗保障智能监管子系统

2021年以来，省医保局通过全省统一系统架构、统一监管标准、统一工作流程、统一操作界面、统一结果应用，建设横向到边、纵向到底，互联互通、全方位无死角的全省医保基金智能监管系统，目前已覆盖4.2万家定点医药机构。2023年5月，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。省医保局严格执行国家局“两库”框架内容，依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022版）等，研究制定《江苏省医保基金智能监管系统规则库》，涵盖医保管理类（行为主体监管类，统计指标监管类，信息数据监管类）、药品类（限制性，非限制性）、诊疗项目类等七大类别近两万条智能监管规则。现已上线试运行31条规则，全省累计事前提醒疑点金额2.2亿，事中预警疑点涉及金额1.1亿。

下一步，我们将继续推进电子处方中心建设与定点医药机构接入工作，不断完善电子处方中心服务功能，拓展应用范围和使用场景，同时加大对医师处方开具、审核、流转、药品供应与结算等方面的管理力度，完善细化医保用药审核规则，加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测，确保处方流转平台的平稳有序运转；结合基金监管工作需要，有序开展知识点和规则逻辑配置和应用，铸牢规范使用医保基金“第一道防线”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

您提出的建议很有价值，我们将在以后的工作中进一步研究参考。感谢您对全省医保事业的关心、理解和支持！

江苏省医疗保障局

                               2023年6月29日 

 联 系 人：刘敏

 联系电话：025-83290285

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