2021年12月3日，四川省卫生健康委印发了《四川省三级医院评审标准实施细则（2021年版）》（以下简称《实施细则》），现对有关要点解读如下。
一、起草背景
国家卫生健康委于2020年12月21日、2021年10月9日分别印发了《三级医院评审标准（2020年版）》《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》。为做好医院评审工作，指导医院加强自身建设和管理，促进医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，我委结合四川实际，遵循“标准只升不降，周期全程追踪”的原则，制定了《实施细则》，适用于四川省各类三级医院，二级医院可参照使用，不含军队、武警部队医院和中医、中西医结合医院以及民族医医院。
二、主要内容
《实施细则》共设置3部分590条，主要分为前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据、现场检查三个部分。
（一）第一部分前置要求（30条）。我省在国家标准的基础上，结合我省实际，增加综合管理5条，主要包括公共卫生职责、不良执业行为记分、县级医院服务能力评估结果、三级公立医院绩效考核、电子病历评级等方面。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
（二）第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据（5章377条）。包括资源配置与运行、医疗服务能力与医院质量安全指标、重点专业质量控制指标、单病种（术种）质量控制指标、重点医疗技术临床应用质量控制指标。引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检。
（三）第三部分现场检查（3章183条）。包含医院功能与任务、临床服务质量与安全管理、医院管理相关内容。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。
三、评审规则
评审周期为四年。评审按照《实施细则》三个部分依次进行评价，评审过程中任意一个环节评价为“不合格”，则不进入下一环节，评审结果为“不合格”。评审赋分规则实行“千分制”，第一部分为一票否决项，不设分值；第二部分在评审综合得分中的权重占60%，总分为600分；第三部分在评审综合得分中的权重占40%，总分为400分。
四、结果判定
采取“不计总分、第二、三部分结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以下两个条件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；否则判定为不合格。民族自治地区医院第二、三部分合格标准各降低10个百分点。评审结果不合格的医院予“黄牌”警告，限期整改一年后再次评审，仍不合格的予“红牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。
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