海口、三亚、琼海市卫生健康委，省中医院:
为做好2022年我省三级中医医院评审工作，经我委研究，制定《2022年海南省三级中医医院评审工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。
联系人及电话:黄 孟，13368950515。
吴丽君，17789820406
海南省卫生健康委员会
2022年9月13日
(此件主动公开)
抄送:海口、三亚、琼海市中医院，省卫生健康委医疗管理服务指导中心。
2022年海南省三级中医医院评审工作方案
为进一步促进中医医院保持发挥中医药特色优势，全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，充分发挥中医医疗体系的整体功能，强化以中医为主导发展方向，着重突出中医药特色，促进三级中医医院加强自身建设和管理，以病人为中心，持续改进医疗质量、提升医院管理水平和服务效率，为人民群众提供优质的中医药服务。根据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本方案。
一、评审目的
依据《中医医院评审暂行办法》(国中医药医政〔2012〕96号)、《三级中医医院、三级中西医结合医院、三级民族医医院评审标准有关文件的通知》(国中医药办医政发〔2017〕26号)》和海南省关于中医医院评审、质量管理的相关文件，对我省三级中医医院进行医院等级评审工作，主要采用现场检查指导、病案首页信息分析、个案追踪等方式进行现场评价，帮助医院不断提升医疗质量管理，切实保障患者就医安全。
二、参评医院
复审:海南省中医医院、海口市中医医院、三亚市中医医院，琼海市中医医院4家三级中医医院。
三、评审周期
2018年-2021年
四、评审标准
《三级中医医院评审标准(2017年版)》《三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)》。
五、评审工作安排
评审工作分为三个阶段，自2022年9月15日至2022年11月底结束。
(一)医院自评(2022年9月15日—9月30日):医院对照评审标准进行自评，上报自评报告。查找自身在中医药服务功能、综合服务能力和党的建设与持续改进、医疗质量与医院管理持续改进等工作中的不足，并着手改进，评审员将对自评结果进行核查，重点判定结果的真实性和准确性。
(二)现场评审(2022年10月8日-11月10日):抽调省外、省内中医专家库成员组建评审专家组，依据三级中医医院评审标准和实施细则对参评医院进行现场检查。
(三)总结阶段(2022年11月10日-11月30日):汇总、统计医院现场检查评分情况，完成评审报告上报省卫生健康委。
六、评审组织机构
海南省卫生健康委委托省卫生健康委医疗管理服务指导中心(以下简称委医管中心)负责组织实施、监督指导2022年度三级中医医院等级评审工作。
七、评审工作程序
(一)自评
各参评中医医院依据三级中医医院等级评审标准和实施细则开展自评，并形成自评报告。
(二)申报
各参评中医医院向省卫生健康委医疗管理服务指导中心提出申请，并提交下列申请材料:
1.医疗机构评审申请书;即医院基本情况统计表;
2.自评结果明细;
3.自评报告;
4.病案首页数据(2018-2021年);
5.医院制度目录;
6.医院平面图及各科室、各部门、各班组分布图;
7.根据要求准备相关现场资料及提供相应办公场所与设备。
(三)受理
委医管中心受理评审申请后，在20个工作日内向参评医院发出书面受理通知，并于评审7日前通知医院评审日程安排。
(四)现场评估
委医管中心组织医院评审专家组，对具备参评资格的医院进行现场检查。
现场检查工作结束后20个工作日内，医院评审专家组向委医管中心提交《医院评审现场检查工作报告》。如有参评医院提出异议，委医管中心可结合工作实际组织专家组对评审内容进行重新审议。
八、评审结论
通过医院自评、医院现场检查等方面的综合评审，统计评审结果完成初步评审报告上报海南省卫生健康委，省卫生健康委根据报告情况拟定结论，分为甲等、乙等、丙等、未定等，通过官网进行公示，接受社会监督，公示时间为7个工作日。公示结果不影响评审结论的，书面通知参评医院和有关部门，并下发正式文件。