各县（市、区）医疗保障局（人力资源事业发展部、社会保障就业促进发展部），市局各科室、单位：

    现将《德州市医疗保障基金社会监督员管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

德州市医疗保障局

2022年3月7日

德州市医疗保障基金社会监督员管理办法

第一章  总  则

第一条  为全面加强医疗保障基金社会监督管理，充分发挥好社会监督员作用，实现政府监管、社会监督良好互动，全方位维护医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《山东省医疗保障局关于建立医疗保障基金社会监督员制度的通知》（鲁医保函〔2021〕88号）等要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称的德州市医疗保障基金社会监督员（以下简称社会监督员）是指由医疗保障部门公开选聘或定向特聘，自愿参与医疗保障基金监管的社会各界人士。

人大代表、政协委员、新闻媒体、专家学者、医药机构代表以及具有相关专业知识的人员优先考虑。

第二章 社会监督员的选聘

第三条  社会监督员应当具备下列条件：

（一）政治坚定，遵纪守法，廉洁自律，坚持原则，公道正派，有较强的社会责任感，敢于同不正之风作斗争；

（二）关心医疗保障事业，热心社会监督工作，熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规、制度政策和业务知识等；

（三）工作认真负责，服务意识强，善于联系群众，民主作风好，有一定的代表性，在群众中有较高威望；

（四）具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力等；

（五）具有医药、法律、财务、信息、保险等相关专业知识。

第四条  社会监督员的选聘可通过定向选聘或公开选聘两种方式：

（一）定向选聘。人大代表、政协委员、新闻媒体、专家学者等社会监督员的选聘采取定向选聘方式，由有关单位推荐产生；

（二）公开选聘。公开发布选聘信息，社会各界人士可按规定填报选聘相关信息报名，由医疗保障部门根据申请人的学历、专业、工作经历、年龄结构等情况审核选聘。

第三章  工作职责、纪律和权利

第五条  社会监督员的工作职责

（一）积极宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、经办服务规定、医疗保障相关知识；

（二）对医疗保障部门及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、廉洁自律、工作作风、办事效率、服务质量等方面的情况进行社会监督；

（三）对定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金，以及参保人员获取医保待遇等方面进行社会监督；

（四）向医疗保障部门反映相关机构和人员违法违规使用医疗保障基金的行为；

（五）广泛听取、了解和收集社会各界对医疗保障工作的意见和建议，并及时以书面或电子邮件形式向医疗保障部门反馈；

（六）按照医疗保障部门要求，积极参加医疗保障部门组织的监督管理活动；

（七）承担医疗保障部门委托的其他相关工作。

第六条  社会监督员的监督范围和内容

（一）对医疗保障部门、相关机构及其工作人员的监督

1.未履行医疗保障法定职责的；

2.收受贿赂或者取得其他非法收入的；

3.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

4.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

5.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；

6.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（二）对定点医药机构及其工作人员的监督

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、

重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接

受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明

材料，或者串通他人虚开费用单据；

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会

计凭证、电子信息等有关资料；

9.虚构医药服务项目；

10.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（三）对参保人员的监督

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

第七条  社会监督员的工作纪律要求

社会监督员的工作为自愿性、无偿性工作，社会监督员应当遵守以下工作纪律：

（一）应当在国家法律法规规章规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作，不得以社会监督员身份或履行社会监督职责为由从事与医疗保障基金监督无关的活动；

（二）认真履行职责，客观公正开展医疗保障社会监督活动，不得利用社会监督员身份谋取不正当利益，不得在监督工作中接受或索取财物；

（三）严格保守秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露以监督活动所获知的过程性相关信息和未经确定的政策、案件信息；

（四）遵守回避制度，在监督过程中，与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避；

（五）如实客观准确地反映问题，不得捏造诽谤、挟私报复，不随意发布有关信息；

（六）遵守其他应当遵守的公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关规定处理。

第八条  社会监督员的权利

（一）根据监督工作需要，社会监督员可向医疗保障部门提出需求，了解医疗保障相关政策，参加医疗保障部门召开的相关会议、培训，按规定查阅、获取履职需要的文件和资料。

（二）对履行监督职责中发现和反映的违规使用医保基金行为，经医疗保障部门查证属实的，依据《德州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》（德医保发〔2021〕61号）规定，可获得举报奖励。

第四章 社会监督员的管理

第九条  社会监督员实行聘任制，聘期两年，聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘，到期未续聘则自然解聘。

第十条  社会监督员有下列情形之一的，终止聘用：

（一）违反第七条其中之一、情节严重或造成严重后果的；

（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；

（三）申请报名社会监督员时个人信息与事实不符的；

（四）因个人原因无法胜任社会监督员工作的；

（五）本人提出申请要求停止聘任的；

（六）其他原因需要停止聘任的。

第十一条  社会监督员的日常管理

（一）被确定聘任的社会监督员，由医疗保障部门颁发统一印制的聘书，聘用期内社会监督员相关信息变更时应及时向医疗保障部门报备。

（二）医疗保障部门负责对聘任的社会监督员进行医疗保障法律法规及相关政策培训，及时向社会监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料，指导其开展医疗保障基金社会监督工作。

（三）医疗保障部门明确专人负责与社会监督员进行联络，建立工作台账，收集、记录社会监督员所提意见建议，及时反馈监督事项处理情况。

（四）医疗保障部门定期或不定期召开座谈会，总结交流社会监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，征询加强医疗保障基金社会监督工作的意见和建议。原则上每年至少召开一次社会监督员会议。

（五）医疗保障部门建立社会监督员工作台账，采取定性与定量相结合，定期考核评价社会监督员培训宣传、履职能力和监督实绩等，考核评价结果作为续聘、解聘和表彰的主要依据。

第五章  附  则

第十二条  各县（市、区）医疗保障部门可参照本办法，组织招募和管理本级社会监督员，并结合自身实际，建立健全社会监督员管理制度，在职责范围内开展监督工作。

第十三条  本办法由德州市医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。