各县（市、区）医保局、卫健（计）局、高新区卫健医保局、
经开区劳动人事局、东盟-经济技术开发区人社局，市医保中心，各有关定点医疗机构：
为贯彻落实我市居民医保“两病”门诊用药保障专项行动试点城市各项工作，现将《关于开展南宁市城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
南宁市医疗保障局 南宁市卫生健康委员会
2021年9月30日
南宁市城乡居民“两病”门诊用药保障
专项行动示范城市活动实施方案
为贯彻落实《国家医疗保障局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的通知》（医保办发〔2021〕26号）,推动完善我市居民医保高血压、糖尿病（以下简称两病）门诊用药保障机制，切实减轻居民医保参保人员“两病”门诊用药负担，根据《广西壮族自治区医疗保障局等4部门关于完善广西城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（桂医保发〔2019〕47号）和《自治区医保局 自治区卫生健康委关于印发<广西开展“两病”门诊用药保障专项行动示范性城市活动实施方案>的通知》（桂医保函〔2021〕19号）有关工作部署，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实自治区强首府战略，按照保基本、可持续、惠民生、促发展的总体要求，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，在我市范围内加大试点改革力度，推进我市城乡居民“两病”患者门诊用药保障全覆盖，促进完善基层医疗卫生机构服务能力和质量提升，增强居民医保门诊特殊慢性病保障能力，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、保障对象
按规定参加我市居民医保，符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，经我市医保定点医疗机构诊断为“两病”需长期门诊用药的患者，列为保障对象。
已经获得我市原居民医保“两病”门诊用药保障资格或居民医保高血压、糖尿病门诊特殊慢性病待遇资格的参保人员纳入我市“两病”用药保障对象。已纳入居民医保门诊特殊慢性病保障范围的脱贫人口，继续按照现行有关门诊特殊慢性病政策执行。
已经在我市卫生健康部门实行规范化管理的“两病”患者，属于居民医保参保人员的纳入我市“两病”用药保障对象。
三、审核认定管理
“两病”门诊医保待遇审核认定主要依托我市基层定点医疗机构（包括社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院等）组织实施，由取得执业医师资格的医生作为诊断医师。居民医保参保人员选择在二级（县级）及以上定点医疗机构审核认定“两病”门诊医保待遇的，定点医疗机构应当按规定予以办理。
（一）居民医保参保人员在我市基层定点医疗机构（包括社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院等）、二级（县级）及以上定点医疗机构就医（高血压（非高危组）限基层定点医疗机构、二级定点医疗机构认定），经诊断医师认定符合“两病”诊断标准的，持当次病历资料、诊断证明及用药处方办理“两病”门诊医保待遇申报和定点管理登记。
（二）定点医疗机构要完善“两病”认定业务流程，根据执业资质指定负责认定“两病”工作的医师，及时为符合享受“两病”医保待遇的居民医保参保人员在医疗保险信息系统录入档案信息，并扫描上传病历资料及诊断证明；完成电子档案录入后，“两病”患者即获得“两病”医保待遇资格。相关原始认定材料由组织认定的定点医疗机构留档备查。
基层定点医疗机构要充分发挥家庭医生签约服务作用，持续跟进监测“两病”患者治疗情况，及时对接本级卫生健康部门慢病规范化管理信息系统，确保纳入“两病”规范化管理人员全部纳入“两病”保障范围，积极主动为患者做好服务。
（三）市医保经办机构要及时做好“两病”医保待遇保障相关措施在医疗保险信息系统的适应性改造，会同各县区医保部门做好对我市基层定点医疗机构相关人员的培训和指导，确保该项保障制度顺利落地实施。
（四）市医疗保障部门会同市卫生健康部门要适时组织开展对“两病”保障制度落地实施情况的督导、核查，加强对“两病”认定和诊疗服务工作的监管，形成监管合力，对核查过程中发现定点医疗机构存在不符合医学诊疗规范和诊断标准等弄虚作假行为的，按规定严肃处理。
四、待遇保障
“两病”保障待遇按照我市居民医保门诊特殊病有关规定执行，设置基金起付标准、报销限额和统筹基金支付比例。
（一）起付标准。“两病”门诊用药报销医疗费用基金起付线为10元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。
（二）报销限额。一个参保年度内，居民医保参保人员发生高血压（非高危组）、高血压（高危组）、糖尿病的门诊用药费用，医保基金最高支付限额分别为600元、2000元、2000元。
（三）支付比例。居民医保参保人员高血压（非高危组）在一级及以下、二级定点医疗机构基金支付分别为85%、70%。高血压（高危组）、糖尿病在一级及以下、二级、市三级、自治区三级定点医疗机构的报销比例分别为85%、70%、55%、50%。
居民医保‘两病’患者门诊使用国家谈判药，经医保经办机构审核后，凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买符合基本医疗保险门诊特殊慢性病用药范围的谈判药品，其费用由统筹基金与个人双方分担，在定点零售药店统筹基金支付60%，个人负担40%。
五、就医管理
经认定纳入南宁市居民医保“两病”门诊用药保障范围的参保人员，至少选定一家基层定点医疗机构作为取药点，定点就医管理有关规定按照居民医保门诊特殊慢性病就医管理规定执行。原则上不需要单独办理“两病”就医凭证，对确有必要办理“两病”就医凭证的，由现就诊医疗机构负责为其办理门诊特殊慢性病就诊卡。
（一）目录范围。居民医保“两病”患者门诊发生符合《广西壮族自治区医疗保障局等4部门关于完善广西城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（桂医保发〔2019〕47号）、《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病药品目录的通知》（桂医保发〔2020〕44号）、《广西壮族自治区医保局关于将部分谈判药品纳入广西门诊特殊慢性病药品目录的通知》（桂医保发〔2021〕10号)和《自治区医保局 自治区卫生健康委转发国家医保局 国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（桂医保函〔2021〕126号）范围内的医疗费用，享受高血压、糖尿病治疗的门诊特殊慢性病待遇。
（二）药品使用。定点医疗机构应优先使用集中采购中选药品以及目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种，不得以费用控制、药占比、定点医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。
（三）处方管理。定点医疗机构要加强“两病”用药处方管理，推动长处方制度，按照《国家卫生健康委办公厅国家医保局办公室关于印发〈长期处方管理规范（试行）〉的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）有关规定执行。
医保定点医疗机构不能拒绝“两病”患者外配处方到定点零售药店购药的要求。家庭签约医生要统筹考虑患者的健康情况，做好对“两病”患者门诊用药诊疗需求的指导，防止药品浪费和基金损失。
（四）结算方式。居民医保“两病”患者门诊用药费用，与定点医药机构实行实时结算，“两病”患者个人只需支付个人承担的药品费用；定点医药机构垫付两病患者门诊用药医保基金支付的费用，由医疗保障经办机构与定点医药机构实行按月结算，属于城乡大病保险资金支付的费用，由城乡大病保险经办机构与定点医药机构结算。
（五）异地就医。长期在外务工、异地居住的居民医保“两病”患者，应在参保地做好异地就医备案登记，其在异地就医发生的“两病”门诊用药的费用，原则上应在异地就医地通过异地就医平台结算相关费用。如有特殊情况，可以将“两病”门诊用药的门诊处方或病历和发票、费用清单回参保地报销相关费用。
六、保障措施
（一）强化组织协调。各县区医疗保障、卫生健康部门要充分认识开展“两病”门诊用药专项保障工作是党中央、国务院确定的重大惠民工程，积极在县域内推进“两病”门诊用药的各项保障工作，确保“两病”门诊用药专项行动顺利实施。
（二）加强协同配合。各级医保部门和卫生健康部门要密切配合、通力协作，加强“两病”患者信息交换，共同推进“两病”门诊用药待遇保障、用药安全等各项工作的落实。医疗保障部门要加强对辖区内协议管理的定点医药机构的统筹指导，确保居民医保“两病”患者按规定享受门诊用药医保待遇；卫生健康部门要做好“两病”患者的认定、健康档案的建档和管理，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，确保药品合理使用。
（三）规范管理服务。卫生健康部门要坚持预防为主、防治结合，落实基层定点医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。医保部门要完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。“两病”患者经治医师要严格按照诊疗规范，出具诊断证明，制订治疗方案，合理治疗、合理用药，为参保人员做好服务。
（四）完善监管体制。医疗保障部门要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，引导“两病”患者合理治疗。及时研究解决工作推进过程中出现的新情况、新问题，不断完善“两病”门诊用药保障机制。
（五）开展监测分析。基层定点医疗机构落实国家基本公共卫生服务项目中“两病”管理责任，建立监测分析机制，开展对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的统计分析。自2021年9月起，各县区医疗保障部门要定期报送统计分析报表，及时准确报送相关数据。
（六）营造舆论氛围。要充分利用报纸、广播、电视、微信公众号等多种媒体及经办大厅、基层医疗卫生机构内的宣传阵地，结合“党史”学习教育活动，运用通俗易懂的宣传语言，准确宣传城乡居民“两病”门诊用药保障机制，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，让社会公众充分了解政策精神，营造良好氛围，关注社会舆情，及时妥善处置，重要事项及时向上级医疗保障、卫生健康部门报告。
七、其他事项
本方案自2021年10月1日起实施。今后国家、自治区有新规定的，由南宁市医疗保障局、南宁市卫生健康委员会另行调整。