为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的精神，全面落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示要求，推动我市医疗保障事业高质量发展，助力健康本溪建设，根据国家《“十四五”全民医疗保障规划》、《辽宁省“十四五”医疗保障规划》和《本溪市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》等文件精神，制定本规划。本规划是“十四五”我市规划体系的重要组成部分，是“十四五”时期指导全市医疗保障改革发展的行动指南，主要阐明“十四五”时期全市医疗保障事业发展的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施，是未来五年全市医疗保障工作的指导性文件。

第一章 发展环境

第一节  发展基础

“十三五”期间，在省医保局和市委、市政府的正确领导下，我市各级医疗保障部门通过完善医保待遇政策、深化支付方式改革、推进药品保障供给侧改革、强化基金监管等系列举措，全面完成“十三五”时期各项工作任务，确保人民群众享受更加公平可及的医疗保障服务，确保医保基金安全可持续运行，推动医疗、医保、医药协调发展，为“十四五”时期医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。

——医疗保障制度更加完善。全面实施统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）和大病保险制度，城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）与生育保险合并实施，医疗救助实现城乡全覆盖，建档立卡贫困人口等困难群体实现应保尽保、托底保障。

——支付方式改革持续深化。推行以按病种、病组付费为主，床日、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式按病种付费的病种数量达150种，逐步推进按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费改革。

——医药服务供给侧改革扎实推进。全市全面开展药品集中带量采购，中选药品价格平均降幅达到56%，高值医用耗材中选产品平均降幅达到 87.5%。破除“以药补医”机制，取消药品、耗材加成，有效减轻了患者就医负担。

——医保基金监管全面从严。深入开展打击医保欺诈骗保系列专项行动，健全完善基金监管制度机制，有效遏制了欺诈骗保等违法违规行为。

——积极应对新冠肺炎疫情。实施放宽医保长处方、救治费用单列基金预算并据实结算等政策，向定点救治医疗机构预付专项救治周转金，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因费用影响救治。优化经办服务，引导广大参保群众和单位实现医保业务"不见面"办理。有针对性地阶段性减征职工医保费 0.7亿元，缓解企业经营困难，全力支持复工复产。

——医疗保障服务管理体系更加完善。医疗保障服务能力不断提升，政务服务事项实现清单管理，医保精细化管理持续加强，医保协议管理更加规范，异地就医服务更加便利。

第二节 面临挑战

总结成绩的同时也要看到，本溪已进入深度老龄化阶段，是全省人口老龄化问题最严重的地区之一，老年群体医疗需求的提高、青壮年人口外流严重，医疗费用的增长与医保抚养比持续降低、基金筹资增长放缓之间的矛盾日益突出；医疗领域新设备、新技术、新药品的应用，极大地刺激了医疗消费的增长，医保基金支出规模不断攀升，2016年以来基金支出规模平均增幅在10%以上；受国际国内多种复杂因素影响，经济增速明显放缓，医保基金收支平衡压力进一步加大，已触及警戒线；医疗保障工作涉及利益主体多，管理链条长，欺诈骗保、过度医疗等违法违规行为屡禁不止，基金监管形势复杂、难度加大；此外，多层次医疗保障体系发展不充分，信息化和标准化建设相对滞后，服务模式和管理方式还不够科学高效，这些问题都在一定程度上制约了我市医疗保障事业的高质量发展。

第三节 发展机遇

“十四五”时期是我国全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型、推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。人民群众对美好生活的追求激发了多层次、多样化的健康需求，为医疗保障事业发展创造了更为广阔的发展空间；医疗保障机构的组建和职能的整合，为实现医保治理体系和治理能力现代化提供了强有力的组织保障；推进新时代辽宁全面振兴、全方位振兴，为深化医疗保障制度改革、加快建立多层次医疗保障体系奠定了坚实的经济社会基础。《本溪市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》明确了“十四五”时期我市经济社会发展指导方针和主要目标，《辽宁省“十四五”医疗保障规划》明确了我省未来5年医疗保障制度改革的思路、目标和主要任务，为编制我市医疗保障事业发展“十四五”规划提供了根本遵循和重要依据。以上有利因素为“十四五”期间我市医疗保障事业发展营造了良好的外部环境和发展机遇。

医疗保障工作必须立足新发展阶段，把握新形势、新要求，增强机遇意识和风险意识，坚守为民服务初心，强化底线思维，为实现更高质量发展、更好保障人民群众生命安全和身体健康，促进人的全面发展和全体人民共同富裕作出新贡献。

第二章 总体要求

第一节  指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署，立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，以高质量发展为主题，以推动医疗保障制度更加成熟定型为主线，以解除人民群众疾病医疗后顾之忧为根本目标，以体制机制创新为动力，统筹医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革，发挥医保基金战略性购买作用，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，促进“三医联动”和健康本溪战略实施，实现医疗保障事业更高质量、更有效率、更加公平、更可持续的发展目标，努力为人民群众提供全方位、全周期、更有价值、更加可靠的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，助力健康本溪建设，为新时代本溪全面振兴、全方位振兴提供有力支撑。

第二节 基本原则

坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，不断完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，强化制度刚性约束，牢牢把握新发展阶段的要求,为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

坚持以人民健康为中心。把维护人民群众生命安全和身体健康放在首位，深入实施健康中国行动，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。

坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

第三节  发展目标

到 2025 年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

——建设公平医保。全市基本医疗保障制度更加规范，成熟定型，各方责任更加均衡，待遇保障机制更加公平适度， 保障范围和标准与经济发展水平更加适应，制度间、人群间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全。人人享有医疗保障目标基本实现，基本医疗保险覆盖城乡95%以上人口。

——建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升， 定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。

——建设安全医保。基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，积极应对人口老龄化，基金收支结构持续优化，基金中长期风险预警和防控机制进一步健全。防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗救助托底功能进一步增强，医疗保障安全网更加密实。

——建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

——建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。  医药服务供给侧改革持续深化，医保、医疗、医药联动改革系统集成进一步强化。经办能力建设持续加强，优化经办流程和服务标准，推进医保信息化、标准化建设，医疗保障公共服务的便捷性和可及性进一步增强。适应人口流动需要，完善医保关系跨地区转移接续政策，加快异地就医直接结算服务。

展望 2035 年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

第三章 健全多层次医疗保障制度体系

第一节 推进全民依法参加基本医疗保险

全民参保是发挥基本医保公平普惠功能的基础性工作，要持续推进全民依法参加基本医疗保险，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量，为全体人民享有公平可及的基本医疗保障奠定坚实基础。

完善参保缴费政策。职工和城乡居民依法参加基本医疗保险，实行分类保障。用人单位就业人员随单位参加职工医保；除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民参加居民医保；灵活就业人员可根据自身实际选择参加职工医保或居民医保。规范医保关系转移接续、待遇等待期、职工医保最低缴费年限等政策。完善灵活就业人员参保缴费方式。落实困难群众分类资助参保政策。

实施精准参保扩面。根据我市常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等数据，合理确定年度参保扩面目标。职工医保逐步实现以我市劳动就业人口作为参保扩面对象，居民医保逐步实现以我市非就业居民为参保扩面对象，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。鼓励灵活就业人员和有条件的新业态从业人员稳定参加职工医保。建立健全医保与公安、民政、卫生健康、市场监管、税务、教育、人力资源社会保障、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强部门数据比对，及时掌握新生儿、幼儿、学生、新就业人员和新增常住人口等重点人群信息，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现精准扩面和参保信息实时动态查询，避免重复参保，提升参保质量。稳步做实全民参保计划，巩固提高参保覆盖率。

优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务，压实乡镇、街道在参保征缴中的责任。加强医疗保障、税务部门和合作银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。适应人口流动和就业转换需要，做好跨统筹地区就业人员基本医保关系转移接续工作。强化以参保人为核心的服务理念，加强参保政策宣传，优化参保缴费服务，推广应用移动端、在线平台等多样化缴费渠道，提高参保服务便利性，促进应保尽保。

第二节 健全基本医疗保障筹资运行机制

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。要着眼制度成熟定型、基金中长期平衡，建立健全与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制，加强基金运行管理和风险预警。

健全多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。建立基准费率制度，合理确定费率，完善动态调整机制。不断优化职工医保基金中统筹基金和个人账户结构。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重，完善居民医保筹资政策措施，研究建立居民医保筹资水平与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。加大财政对医疗救助的投入，拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。

提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理服务体系，推进市、县（区）医疗保障部门垂直管理。按照省医疗保障部门统一部署，积极推进基本医疗保险省级统筹的各项工作，统一规范政策、调剂平衡基金、完善分级管理、强化预算管理、提升管理服务。

有效防控基金运行风险。科学编制医疗保障基金收支预算。以收定支、收支平衡、略有结余"的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹地区内就医与转外就医等之间的分项预算机制。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。加强基金运行中长期精算分析，健全基金运行风险评估和监测预警机制，加快完善与经济发展水平和基金承受能力相适应的待遇调整机制。职工医保、居民医保统筹基金累计结余可支付月数原则上应控制在合理水平。积极应对人口老龄化挑战和职工医保基金运行风险， 统筹运用筹资、待遇等政策杠杆，及时有效化解风险。

第三节 完善基本医疗保障待遇保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。坚持尽力而为、量力而行，科学合理确定医疗保障待遇水平，强化基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重保障衔接，增强基础性、兜底性保障功能，切实减轻人民群众就医负担。

促进基本医疗保险公平统一。职工医保与居民医保分类保障，基金分别建账、分账核算。严格落实全国统一的基本医疗保险药品和医用耗材目录库、执行全省统一的诊疗项目和医疗服务设施目录库，规范医保支付政策确定办法。建立健全医疗保障待遇清单制度，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范政策制定流程，防止过度保障和保障不足，促进医疗保障制度法治化、决策科学化、管理规范化，逐步实现医疗保障制度框架统一、保障模式一致、管理服务规范、待遇公平适度。

巩固住院保障水平。发挥基本医疗保险的主体保障功能，完善居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险政策，合理确定起付线、支付比例、年度支付限额等待遇标准，稳步提高住院待遇水平和重特大疾病保障能力，职工医保和居民医保住院政策范围内费用总体报销比例分别达80%和70%。完善职工大额医疗费用补助政策，支付比例不低于75%，封顶线不低于40万元，探索推动职工大额医疗费用补助向城乡居民大病保险保障模式过渡。统一规范居民医保住院支付政策，合理确定住院支付比例。完善异地就医待遇政策。

健全门诊保障机制。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。规范全市职工医保与居民医保门诊慢特病政策，逐步实现病种范围、认定标准、支付范围统一。改进职工医保个人账户计入办法，做好职工医保普通门诊统筹相关工作。完善居民医保门诊保障政策，完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，逐步提高居民医保普通门诊统筹最高支付限额。

统一规范医疗救助制度。医疗救助覆盖低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低收入家庭成员等困难群众，以及因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。建立健全救助对象及时精准识别机制。规范救助费用范围，合理确定救助标准，对不同救助对象实施分层分类救助，探索将按病种救助方式统一调整为按费用救助。加大财政对医疗救助的投入力度，增强医疗救助托底保障能力，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例，逐步提高年度救助限额。加强巩固脱贫攻坚成果与实施乡村振兴战略有效衔接，建立健全防止因病致贫返贫长效机制，做好低收入人口动态监测与常态化帮扶救助工作。综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。完善疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

健全重大疫情医疗保障机制。建立重大疫情救治周转金制度，在突发疫情等紧急情况时，依据疫情医疗救治需要及时向救治机构预拨周转金，确保医疗机构先救治、后收费。实施疫情救治医疗费用医疗保险、大病保险、医疗救助和财政补助综合保障，建立健全重大疫情医疗救治医保支付政策，对疫情救治所需药品及医疗服务项目的支付范围、待遇标准、门诊保障等予以适当倾斜，全面实现重大疫情异地就医救治费用直接结算，确保患者不因费用问题影响就医。建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实施差异化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

完善生育保险政策措施。不断完善生育保险待遇政策，优化生育保险经办服务，适应人口长期发展战略，切实保障女职工就业及生育权益。建立健全生育保险可持续发展的制度体系和运行机制，继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，规范生育医疗待遇支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。统筹做好居民医保参保人员和灵活就业人员等群体的生育医疗待遇保障工作。

第四节 稳步建立长期护理保险制度

按照国家和省医疗保障部门统一部署，适时开展长期护理保险制度。坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调，探索形成适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。制定长期护理保险基本保障项目目录，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。健全基金管理制度，明确服务内涵、服务标准以及质量评价等技术管理规范，落实全国统一的长期护理保险失能评估标准，建立并完善长期护理需求认定、等级评定标准体系和管理办法，制定待遇申请、资格审定及变更等管理办法，探索适宜的支付方式。健全长期护理保险经办服务体系。完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

第五节 支持各类医疗保障互补衔接

适应新时代人民群众不断提升的健康需求，坚持共建共治共享，统筹调动政府、社会、市场各种力量，促进商业医疗保险高质量发展，支持工会等社会团体、慈善组织、网络互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众多元化保障需求。

鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性医疗保险产品和服务，引导保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力，鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。支持商业保险机构开发与基本医疗保险、城乡居民大病保险、城镇职工大额保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。加强基本医保与商业健康险信息、服务资源共享，探索推进基本医疗保险、商业健康保险一站式结算。

支持医疗互助有序发展。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加强医疗互助与职工医保的衔接，更好减轻职工医疗费用负担。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。

加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。加强监督管理和信息披露，推动医疗互助科学设计、规范运营。

第四章 优化医疗保障协同治理体系

第一节 持续优化医疗保障支付机制

按照“保基本”原则，坚持临床需要、合理诊治、适宜技术和中西医并重，强化医保基金战略购买的价值导向，严格执行国家和省医保目录，健全完善结算管理，基本建成管用高效的医保支付制度。

加强医保目录管理。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床基数进步，依据国家要求调整优化医保目录，严格执行全省统一的医保药品、医疗服务项目、医用耗材医保目录和支付管理政策，方便参保人享有公平便捷的医药服务。完善医疗服务项目目录管理，严格执行辽宁省医疗服务项目医保准入、支付、监管政策和准入、退出及动态调整管理机制，规范医疗服务行为，促进医疗服务新技术有序发展。支持中医药传承创新发展，大力支持将疗效和成本有优势的中医医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。按照国家统一部署落实医用耗材医保准入制度，严格执行省医保医用耗材目录，明确医保目录先定支付审核细则、评价规则、指标体系、评价机制和医保支付标准。在满足临床需求的前提下，引导定点医疗机构优先配备和使用医保目录内药品和医用耗材。支持“互联网+医疗健康”等新业态医药服务发展。

持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，实现以区域点数法医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。科学制定总额预算指标，实施以按病种付费为主“适应不同疾病、不同服务单元”的多元复合式医保支付方式，探索医疗服务与药品分开支付。大力推进大数据应用，全面实现定点医疗机构电子病历实时传输。分类推进医保支付方式改革，针对普通住院服务，全面实行按病种、病组付费方式，全面推行基于国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）与点数法相结合的付费方式，全面减少按项目、按次均定额付费，到2025年，普通住院服务按病种、病组付费方式支付占比达到70%以上。针对医疗康复、精神疾病、部分传染病等逐步规范实施按床日付费。逐步探索开展适应日间手术、日间化疗等日间病种的医保支付方式改革。建立适应门诊保障机制的付费方式，探索开展家庭医生签约服务与门诊按人头付费。结合“CHS-DRG+点数法”支付方式，探索符合中医药特点的医保支付方式，分批遴选中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务，实施对中医特色优势病种的医保支付倾斜政策，支持中医药事业发展。探索建立符合本溪实际的城市紧密型医疗联合体和县域内紧密型医共体的医保支付机制，强化对基金使用的考核管理，依据考核结果实施结余留用、合理超支分担。

建立健全协商谈判机制。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，构建多方利益趋同的新型服务供需格局，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算机制。制定针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗服务质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的医保基金预付及结算管理机制。大力推进大数据应用，健全完善药品目录、诊疗项目、疾病诊断代码、定点机构信息、医用耗材、医用设备、医保服务医师等基础数据库，全面推行定点医疗机构电子医嘱、医保结算清单和电子病历数据实时上传。

第二节 改革完善医药价格形成机制

深化集中采购制度改革，健全药品和医用耗材价格形成机制，提高价格治理能力，引导医药产业、医疗机构高质量可持续发展。充分发挥医药价格形成机制的积极作用，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。

深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。发挥医保基金战略性购买作用，坚持招采合一、量价挂钩，深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家、省组织药品和医用耗材集中带量采购工作，依托省际、省级药品和医用耗材集中采购联盟，有序推进药品和医用耗材集中带量采购，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。加入省级集中采购平台，以医保支付为基础， 实现招标、采购、交易、结算、监督一体化管理。推进公立医疗机构所需药品和高值医用耗材按要求从平台采购，实现招标采购与医保支付、结算的闭环管理。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。推进并规范医保基金与医药企业直接结算。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，促进中选产品优先使用、合理使用。鼓励医保定点社会办医药机构参与集中带量采购。

完善药品和医用耗材价格治理机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。执行省药品、医用耗材价格和供应保障信息监测制度，建立健全医药价格常态化监测机制。依托省际间药品、医用耗材信息共享、价格联动机制，提升药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力，强化药品和医用耗材价格常态化监管，参与全省医药价格监管工程。全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，精准施策，有效传导，遏制药品、医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。推进药品供应保障制度建设，完善药品和医用耗材阳光采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。

健全医疗服务价格形成机制。按照省统一部署，完善医疗服务价格政策，建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。加强总量调控、分类管理、动态调整、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。完善医疗服务价格政策。坚持以临床价值为导向，以成本为基础，支持医疗技术进步，支持远程提供医疗服务、上门提供医疗服务等新模式新业态有序发展。加强公立医疗机构价格监测，探索建立符合本溪实际的医疗服务成本、价格、费用指数体系。健全医疗服务价格项目进入和退出机制，优化新增价格项目管理，及时制定新增医疗服务项目价格，促进医疗技术创新发展和临床应用。落实国家医疗服务价格项目编制规范，执行全省统一的分类整合现行价格项目， 按照编码规则，对现行医疗服务项目进行科学拆分、合理归并、 统一编码，实现收费项目与附加的编码细化，规范医疗机构收费行为，促进医疗行业高质量发展。按照“在总量范围内突出重点、有升有降”的原则，建立医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务比价关系，稳妥有序推进医疗服务价格优化。

第三节 加快健全基金监管机制

加快推进基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

建立健全监督检查制度。建立并完善常态化日常监管、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、网格化管理等相结合的多形式检查制度，全面推行“双随机、一公开”监管模式，规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、有效性。

全面推进医保智能监控。依托医保标准化和信息化建设，建立我市智能监控系统，与省智能监控系统全面对接，逐步实现医保基金大数据全方位、全流程智能监控。加强大数据分析应用，积极探索将按疾病诊断相关分组付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖。持续完善医保基础信息标准库、医学知识库，统一规范并不断完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展对定点医药机构药品、医用耗材进销存实时管理， 加强对定点医疗机构事前、事中监管，引导、审核临床诊疗行为。大力推广应用“互联网+”、视频监控、生物特征识别等技术，提升智能监管能力。

加强医保信用体系建设。建立定点医药机构信息报告制度、 医保医师考核制度，以及定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强考评结果应用。加强和规范医保领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。建立定点医药机构、药品耗材生产流通企业等信用承诺制度，推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

加强医保基金综合监管。完善医保基金监管部门协同机制，强化部门间双边、多边协调配合，推进信息共享和互联互通。综合运用司法、行政、协议等手段，实行“一案多处”，加强行刑衔接，健全向纪检监察机关移送问题线索工作机制，依法依规严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立信息披露制度、经办机构基金运行情况定期公告制度和基金监管要情报告制度，完善医保基金社会监督员制度和医保违法违规行为举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。与新闻媒体建立良好互动机制，加大宣传力度，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，强化舆论监督。

加强监管队伍能力建设。建立健全医疗保障基金监管执法体系，加强医保监督执法人员配备和能力建设，强化技术手段。加强经办机构内部控制制度建设，定期开展内控风险评估和检查考核。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量，推进医保监督执法机构规范化和执法装备标准化建设。

第四节 协同建设优质高效的医药服务供给体系

医药服务供给体系是医疗保障的依托，要以高质量发展为目标，优化医药服务资源配置，健全医疗卫生服务体系，提高药品供应和安全保障能力，不断激发医药服务供给侧活力，确保群众获得更加安全可靠优质便捷的医疗保障。

增强医药服务可及性。发挥医保基金的战略购买作用，促进医疗资源优化配置。完善区域医疗卫生规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，支持整合型医疗服务体系建设，促进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。扩大社会办医疗机构医保覆盖面，提升医疗资源有效供给。统筹加快补短板强弱项，促进儿科、老年医学科、康复、护理、精神心理等学科发展，支持基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展，提高门诊检查、门诊手术、门诊治疗保障水平。完善检查检验政策，推进医疗机构检查结果互认。支持远程提供医疗服务、互联网诊疗服务、上门提供医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。允许公立医疗机构提供与医疗高度相关的经营性服务，规范服务和收费标准。

提高医药产品供应和安全保障能力。按照全省统一部署，深化审评审批制度改革，鼓励本地药品创新发展，加快新药好药上市，稳步推进仿制药质量和疗效一致性评价，适当增加更加多元化的集中采购参与主体。按照国家和省统一安排，完善唯一标识政策，拓展医疗器械唯一标识在卫生、医保等领域的衔接应用。严格药品监管，有序推进药品追溯体系建设，保证药品安全。严格执行国家和省短缺药品监测预警和分级应对政策，加大对原料药垄断等违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。按照全省统一部署，建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的作用。

强化协商共治机制。探索形成医保利益相关方定期协商机制,建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、 护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的谈判程序。开展区域协商共治试点示范，促进医药领域各利益主体协同发展。

第五章 构筑坚实的医疗保障服务支撑体系

第一节 优化公共管理服务

按照推进全省医疗保障公共管理服务质量提升工程行动计划的要求，构建全市“规范统一、上下贯通、服务优质、运行高效”的医疗保障公共管理服务体系，不断提升医疗保障公共管理服务效能治理水平，更好地满足人民群众对医保领域公共管理服务需求。

加强经办管理服务体系建设。建立覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，依托政府基层政务服务平台，通过政府购买服务等方式，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设，建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一规范规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。完善经办服务机构内控机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防控机制，提高经办管理服务能力和效率。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，通过购买服务、委托受理、联合控费、协同监管等措施， 探索建立共建、共治、共享的医疗保障治理格局。

提升公共服务质量和效率。坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，落实医疗保障政务服务清单，积极推广综合柜员制经办服务模式,推进政务服务事项网上办理，探索实施“视频办”,健全多种形式的医疗保障公共管理服务。建立健全跨区域医疗保障管理服务协作机制，推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”落地实施，为参保群众提供优质服务。健全政务服务“好差评”制度，制定与医疗保障发展相适应的政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法，持续提升医保公共服务“好差评”好评率。

完善异地就医直接结算服务。执行全省统一基本医保跨省异地就医直接结算管理政策、管理机制和经办流程，完善住院费用跨省直接结算，全面开展门诊费用跨省直接结算，实现异地就医备案网上办理全覆盖，提高异地就医直接结算率，到 2025 年实现异地就医直接结算“应结尽结”。强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

健全完善医保协议管理。结合医保基金承受能力、医药供 给资源配置、参保人员就医购药需求等，实施区域定点医药机构布局规划管理。加强医疗保障定点医药机构管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，统一规范并动态调整医疗保障服务协议范本，加强事中、事后监管。建立健全跨区域就医协议管理机制，推进经办业务协同管理。落实行政协议管理有关规定，强化各方履行协议的法律责任和义务。适应人口老龄化、群众多元医疗需求，将符合条件的各类医药 机构等纳入医保定点。推进定点医药机构医保精细化管理，建立考核评价及退出机制，推动定点医药机构绩效考核结果与应用挂钩。

探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥 其联结医保服务与医院管理的纽带作用，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，通过购买服务、委托受理、联合控费、协同监管等措施，探索建立共建、共治、共享的医疗保障治理格局。

第二节 强化法治支撑

坚持法治先行，发挥法治建设对医疗保障事业发展的引领性、基础性、支撑性的重要作用，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度成熟定型的法律体系，为医保事业长远发展和改革攻坚提供坚实保障。

推进法治医保建设。深入学习贯彻习近平法治思想，弘扬社会主义法治精神，坚持党对法治建设工作的领导，加快推进医保法治体系建设，推动全市医疗保障部门主要负责人切实履行法治建设第一责任人职责，进一步提升依法执政能力。推进法治建设工作与业务工作同部署、同实施、同考核，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现融会贯通，提升工作实效。

健全医疗保障法规体系。按照国家和省有关要求，加强全市医疗保障领域执法能力建设，夯实医疗保障事业依法改革和发展的法治基础，更好保障人民群众医疗健康权益。深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，严格执行国家和省定点医药机构管理办法、药品价格管理办法、药品集中采购管理办法等规章，更好促进医药服务供给侧改革，为参保人提供适宜的医疗服务。探索在立法权限内因地制宜制定地方性法规和规章，保障各项医保法律法规的有效实施。

规范医疗保障行政执法。加强行政规范性文件制定和监督管理。完善权责清单、执法事项清单、服务清单，落实全国统一的行政执法程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引，规范行政执法自由裁量权，维护基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益。建立健全基金监管执法公示全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，强化对行政权力的监督和制约，规范医疗保障管理服务，完善双随机一公开监管机制。完善行政复议案件处理工作机制。加大普法宣传力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识，推进医疗保障干部依法行政能力建设。

第三节 推动安全发展

坚持统筹发展和安全，树立底线思维，加强对基金运行安全、医保内部机构安全和数据安全的管理，为医疗保障事业高质量发展提供坚实支撑。

强化基金管理。防范基金运行系统性风险，促进基金运行区域平衡，保持合理的基金结余水平，提高基金使用效率。建立健全严格的基金运行管理考核指标体系和激励约束机制，落实统筹地区管理责任，全面开展对统筹地区基金运行评价。

确保数据安全。落实医保数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设，维护医疗保障信息平台运行安全。

加强内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。建立系统内部监督制衡机制，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

第四节 加强智慧医保建设

以完善全国统一的医疗保障信息平台为基础，发挥信息技术在医疗保障要素配置和治理中的作用，积极主动运用数字技术和互联网思维改进医疗保障服务，扩展医保电子凭证功能， 高质量建设智慧医保、数字医保。

提升信息化支撑能力。落实全国统一的医疗保障业务标准和技术标准，建立完善医疗保障信息业务编码标准动态维护机制，推进各项编码标准在药品耗材招标采购、医保结算、基金监管等全程应用，全面落实医保结算清单。按照“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医保信息化建设要求，全面落实国家医疗保障信息建设标准和规范，2021年底前建设完成数据向全省集中的市级平台部署、网络全面覆盖、服务便捷高效的医疗保障信息系统，平稳、安全、有序做好新旧信息系统切换，实现与省及各市医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。强化网络安全体系建设，规范数据管理和应用权限，将医疗保障公共服务与城市公共服务有机结合，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

遵循国家标准规范，建设完成数据向全省集中的市级平台部署、网络全面覆盖、服务便捷高效的医疗保障信息系统，平稳、安全、有序做好新旧信息系统切换，实现与省及各市医疗保障信息纵向贯通和横向互通，加强大数据开发应用，提高数据质量，为政策制定调整、基金监管、精准化公共服务等提供基础支撑。强化医保公共服务平台建设，按照统一全省医保公共服务入口要求，积极拓展移动应用，支持“掌上办、网上办、不见面办”。拓展医保电子凭证应用，开展医保移动支付，实现两定机构全覆盖。全面提升信息系统和网络、数据安全防控能力，严格落实等级保护工作制度，严防重大入侵和信息泄密。落实国家医保编码标准，开展编码标准信息常态化维护，实现编码标准在医疗保障领域的全流程应用。

加快推广应用医保电子凭证。所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，进一步提升参保群众满意度，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成比较完善的“互联网+”医保政策体系、服务体系和评价体系。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持医保处方流转。依托“互联网+”平台，全面实现定点医疗机构电子病历实时传输。

提升医保大数据综合治理能力。应用人工智能、区块链、

云计算等新技术，加强医保支付数据的采集、储存、使用管理， 加强部门数据协同共享，建设医疗保障数智大脑，提升治理水平,提高资源的配置效率。

第五节 健全标准化体系

落实国家医疗保障标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化工作体系，标准化水平普遍提高。

夯实标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进部分标准与卫生健康、药监等部门的互建共治共享机制。强化标准实施与监督，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订的良性循环，为两定机构提供明确的标准服务。

加强重点领域标准化工作。执行全省统一医疗保障业务标准和技术标准，制定基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，组建各类标准咨询专家团队。

健全标准化工作机制。强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制。健全医保编码信息维护、审核、公示、 发布的常态化工作机制。

第六节 加强干部队伍建设

坚持政治引领、服务大局，坚持科学统筹、务实高效，按照“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的队伍建设要求，优化医保干部人才队伍结构，健全人才培养和激励机制，打造忠诚干净担当的高素质专业化干部队伍。

加强专业化队伍建设。紧扣发展所需，重点培养政策制度、基金监管、价格管理、法治建设、数智信息等领域专业人才。强化实践锻炼，加强干部交流培养，搭建系统内双向挂职交流机制，将有发展潜力的优秀干部放到重要任务中锤炼、重点岗位上历练。建立常态化培训机制，不断提升干部队伍能力素质。

建立健全激励约束机制。建立体现医疗保障领域特点的人才评价机制。加强领导班子和干部队伍建设，优化领导班子配备，提高领导水平和专业素养，调动党员干部干事创业的积极性和主动性。加强和改进工作作风，严肃工作纪律，强化内控制度建设。健全干部队伍监督考核机制，预防职务犯罪，持续推进党风廉政建设，落实全面从严治党责任，确保守好初心、担好使命。

第六章 做好规划实施

第一节 加强组织领导

加强各级党组织在医疗保障事业发展中的领导核心作用， 始终坚定正确的政治方向，增强“四个意识”，坚定“四个自信”， 坚决做到“两个维护”，为推进“十四五”规划实施提供坚强保证。各县区要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，坚持以项目为抓手带动规划实施，积极推进将重点工作纳入政府绩效考核范围，加强对规划实施情况的跟踪分析和监督检查。完善研究医疗保障发展规划、重大政策制定、重大问题解决、重要事项任务落实工作机制，确保各项任务落实到位。

第二节 健全实施机制

建立健全市医保规划体系，加强与省医保规划紧密衔接， 确保与全省医保规划“一盘棋”。建立规划实施、评估机制，做好规划重点任务分解, 明确责任单位，强化对目标指标、重点任务考核，确保按期完成各项规划任务。探索规划实施机制创新，开展规划实施综合试点，编制规划年度实施方案，开展部门自评与社会第三方评估相结合的综合评估，加强智库建设和学科支撑，提升规划实施效能。建立规划实施预警和监督机制，有效应对规划实施过程中出现的重大问题，形成监督合力，推动规划目标任务落实。加强其它专项规划与本规划的衔接协调。

第三节 营造良好氛围

紧跟规划实施进程，大力宣传各地推动规划实施的好做法、 好举措，以及取得的经验和成效。加强舆情监控和引导，及时回应社会关切，消除误解误读，积极营造有利于规划实施的舆论环境。做好政府信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。通过新闻媒体、互联网等渠道，大力营造医保、医药、医疗协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革提供良好舆论环境。