各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构：

经州人民政府批复同意，现将《黔东南州“十四五”全民医疗保障规划》印发给你们，请认真贯彻执行。

黔东南州医疗保障局黔东南州发展改革委员会

2022年4月12日

（此件公开发布）

2022年4月

目录

前言4

第一章规划背景5

第一节发展基础5

第二节面临形势8

第二章总体思路和发展目标9

第一节指导思想9

第二节基本原则10

第三节发展目标11

第三章重点任务13

第一节巩固参保覆盖面13

第二节巩固优化基本医疗保障待遇水平13

第三节健全完善多层次医疗保障体系15

第四节完善医疗保障筹资运行机制17

第五节促进医药供给服务价格形成机制18

第六节优化完善医疗保障支付机制19

第七节健全基金监管服务体系21

第八节提升医疗保障公共服务能力23

第四章保障措施25

第一节加强组织领导25

第二节强化法治保障25

第三节加强技术支撑26

第四节加强队伍建设26

第五节加大财政投入26

前言

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会稳定和谐的重大制度安排。习近平总书记多次强调，全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，要全面建立中国特色医疗保障制度。

“十四五”时期，是全国同步全面建成小康社会之后的首个五年计划，也是黔东南州医疗保障局成立后首个规划期，编制《黔东南州“十四五”全民医疗保障规划》，对指导新时期全州医疗保障事业高质量发展具有重要意义。

本规划依据《中共中央关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔2020〕5号）《国家医疗保障局“十四五”全民医疗保障规划》《贵州省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五远景目标纲要》《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号）《贵州省“十四五”全民医疗保障规划》以及《中共黔东南州委黔东南州人民政府关于印发黔东南州深化医疗保障制度改革实施方案的通知》（黔东南党发〔2021〕18号）《黔东南州国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五远景目标纲要》等重要文件编制，是推进未来五年全州医疗保障工作的行动指南。

第一章规划背景

第一节发展基础

“十三五”期间，在州委、州政府的坚强领导下，全州各级医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义理论指导，坚持以人民为中心的发展理念，围绕与全国同步全面建成小康社会的宏伟目标和脱贫攻坚的战略要求，不断深化医疗保障制度改革，完善医疗保障管理体制，巩固和落实各项医疗保障待遇，不断提升医疗保障管理服务能力，确保医疗保障基金安全运行，医疗保障工作取得显著成绩。

1.制度建设取得重大突破。“十三五”期间，结合全州医疗保障工作实际，先后出台多项医疗保障政策性文件。实现了职工医保的州级统筹管理。推进城乡居民医保制度整合，统一了城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，提高了大病保险筹资标准和统筹层次。在全州建立了统一的职工医保缴费年限政策。全面推进实施生育保险与职工基本医疗保险的合并实施。进一步完善了医疗保险的筹资机制，巩固和扩大了医保参保覆盖范围。积极推进医保支付方式改革，建立了全州职工医保总额预付费控制制度，实现了以按病种、按人头和按床日付费等多种付费方式相结合的医保支付方式，有效节约了医保资金，提高了资金使用效能。完善医疗保险智能审核监控系统，强化了医疗保险基金监管。建立了城乡居民高血压、糖尿病门诊保障制度，将城乡居民“两病”患者门诊使用规定药品费用纳入基金支付范围，并在全州统一支付标准，减轻了“两病”患者的就医负担。截至2020年底，全民医保参保总人数达到451.85万人，基本医疗保险参保率稳定在95%以上。职工医保政策范围内报销比达到80%；居民医保政策范围内报销比达到70%。

2.医保助力脱贫攻坚取得重大成果。严格执行基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，医保精准脱贫成效显著。实现130.2万建档立卡贫困人口动态应保尽保、应资尽资。按照“一站式、一单清”要求，打造了规范便民的医疗保险结算体系。2020年，全州建档立卡贫困人口看病就医报销共计350.91万人次，医保报销支出共计10.64亿元，其中住院保障23.68万人次，医保报销支出9.21亿元，有效防止了建档立卡贫困户因病致贫、因病返贫。

3.管理服务体系建设取得重大进展。按照中央、省和州机构改革部署要求，于2019年2月组建黔东南州医疗保障局，整合了人力资源社会保障部门城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险；卫生健康部门新型农村合作医疗和药品、医用耗材招标采购职能；发改部门的药品和医疗服务价格管理职能，以及民政部门医疗救助职能，赋予医疗保障部门统一负责监管医保基金，制定药品和医用耗材招标采购政策并监督实施，确定医疗服务项目、医疗服务设施收费政策等职能。同时，积极推进医保经办体系建设，组建成立黔东南州医疗保障事务服务中心，初步建成全州医疗保障管理服务体系，顺利实现全州各项医疗保障工作的平稳衔接和有序推进。

4.医药服务供给改革取得积极成效。全面取消公立医疗机构医用耗材加成，实施动态调整医疗服务项目，开展药品价格监测。积极推进落实国家药品集中采购试点成果，大幅降低了药品价格，有效节约了医保基金支出，显著减轻了患者经济负担。

5.医疗保障基金监管卓有成效。强化基金安全监管体系建设，完善医保投诉举报奖励制度，建立医保、卫健、公安等部门联席工作机制以及医保专家库，严格开展日常监管和打击欺诈骗保专项治理活动，积极推进医保智能审核监控，建立第三方协同监管机制。努力营造全社会高度重视、积极参与的常态化医保反欺诈工作机制。

6.医保公共服务水平显著提升。深入推进“放管服”改革，按照统一标准规范了全州医疗保障政务服务事项，优化了医疗保障服务流程。推进实施综合柜员制，医保经办服务进驻政务服务大厅，推行“一门服务、一窗办理、一次办成”模式，显著提高医保经办服务效率和服务质量。

“十三五”时期，是我州医疗保障事业发展取得成绩最为丰富、效果最为显著的五年。但发展过程中也存在一些问题和不足。一是多层次医疗保障制度体系建设尚不完善，制度供给和群众多样化、高质量保障需求尚有差距；二是待遇保障水平尚存不足，不能满足和适应人民群众日益增长的更高水平需要；三是筹资机制有待进一步优化，参保缴费的基础尚不稳固；四是医保支付方式、医疗服务价格和药品采购政策改革相对滞后；五是医疗保障公共服务平台基础薄弱，信息化、标准化、规范化、专业化建设水平不高。

“十三五”黔东南州医疗保障发展情况表

第二节面临形势

从机遇看，“十四五”时期，全州经济发展的基础条件持续改善，产业升级持续推进，战略部署深入实施，开放融合持续向好，全州医疗卫生服务体系建设全面提速，健康黔东南的基础条件进一步改善。医疗保障机构改革落实到位，进一步理顺管理体制，形成“三医联动”治理新格局，医保管理体制优势初步显现。全民医疗保障制度框架基本定型，制度基础持续稳固。大数据、“互联网+”、云计算、区块链等现代信息网络技术快速发展，为进一步加强全州医疗保障信息化、网络化、智能化建设，强化分级诊疗、优化资源分布，提高技术服务水平，提高管理服务效能奠定良好基础。人民群众生活水平日益提高，医疗保障政策深入人心，全社会关心和支持医疗保障事业发展的良好氛围正在加速形成。各级党委、政府更加重视医疗保障体系建设，将深化医疗保障改革作为提升治理能力水平、实现治理现代化的重要内容，使医疗保障事业处于前所未有的重要战略机遇期。

从挑战来看，受人口老龄化、疾病谱变化，特别是疾病慢病化、传染病爆发等因素的影响，以及医疗技术进步人们更加重视健康保障等原因，预计“十四五”时期全州医疗卫生总费用仍将持续上涨，医保基金支付压力将持续增大。伴随人口流动性加速，对异地医保和医保关系转移接续等更高质量、更加快捷的医疗保障公共服务提出了更高的要求。重特大疾病保障水平与群众期待仍有差距，亟待进一步完善多层次医疗医疗保障体系。医疗保障公共服务平台基础薄弱，经办服务信息化、标准化、规范化、专业化水平和治理能力有待进一步提升。

第二章总体思路和发展目标

第一节指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚决落实党中央、国务院和省委、省政府深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持新发展理念，以更好地保障人民医疗健康需求为根本目的，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。通过深化医疗保障制度改革，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，努力为全州人民提供全方位、全周期医疗保障，全面提升全州人民群众获得感、幸福感、安全感。

第二节基本原则

1.坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善中国特色医疗保障制度，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，助力构建新发展格局，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

2.坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，把维护人民生命健康安全和身体健康放在首位，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，维护好广大人民医疗保障权益。

3.坚持覆盖全民、公平统一。将基本医疗保障依法覆盖全民，遵循普惠公平、互助共济、权责匹配的原则，坚持推动政策规范统一，提高基本医疗保障公平性，有效化解重大疾病风险。

4.坚持保障基本、更可持续。坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定待遇保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，提高基本医保基金共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

5.坚持系统集成协同高效。坚持系统观念，政府、市场、社会协同发力，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，增强改革发展的平衡性、协调性、包容性，提高医保综合改革效能。

6.坚持精细管理、共建共享。强化医药机构定点管理和医保机构经办管理，实施更有效的医保支付，健全监管体制机制，统筹提升传统服务方式和线上服务方式，促进医疗保障可持续健康发展。

第三节发展目标

1.制度体系健全完备。基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助制度进一步健全完善，各项参保政策、筹资政策、待遇政策持续优化，基本形成与全省统一的规范、合理、衔接有效的多层次医疗保障体系。

2.基金运行安全高效。统筹发展和安全取得积极成效，基金监管服务体系、内控制度健全完善，监管法制化、智能化、专业化水平显著提升，基金财务安全、信息平台安全和可持续运行更加稳健。

3.服务能力显著提升。建成多渠道一体化的医疗保障公共服务体系，普及服务事项移动互联网办理，普遍推广医保电子凭证，基本实现全州跨地区的医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付。医疗保障管理服务标准化、规范化、数字化、智能化水平显著提升，全州医保经办服务能力大幅提高。

4.协同作用更好发挥。医保基金战略性购买作用成效更加显著，药品集采与医保支付、医疗服务价格项目与高值医用耗材支付管理等医药服务协同更为优质高效，医保跨区域协作服务更为便捷。推进基本医疗保障公共服务均等化成效更加突出。

“十四五”时期主要指标与预期指标

第三章重点任务

第一节巩固参保覆盖面

1.促进依法依规分类参保。坚持推进职工、居民依法分类参加各项基本医疗保险，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。巩固全民医保参保覆盖率，充分发挥基本医疗保障制度公平普惠的基础性保障功能，为推动共同富裕、助力乡村振兴、促进健康黔东南建设提供基本保障。

2.提高参保服务质量。建立健全与公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、教育、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，健全完善参保数据库，加强部门数据比对，治理重复参保，推动全民参保信息动态精确管理，推进常住地、就业地多元化便捷参保，提升参保服务质量。

3.优化参保缴费服务。深化医疗保险费征缴体制改革，全面实施单位自主申报缴费制。加强城乡居民参保缴费服务，压实县（市）和乡镇街道参保征缴责任。推广“医保税银”三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。鼓励统筹地区社会保险单位参保登记互认与信息推送共享。适应流动性需要，优化跨统筹地区参保人员基本医疗保障关系转移接续机制。

第二节巩固优化基本医疗保障待遇水平

1.促进基本医保待遇公平统一。坚持基本医保保基本的定位，职工医保与居民医保分类保障，基金分别建账、分账核算。巩固提高基本医疗保险统筹层次，落实全省基本医疗保险用药范围，规范医保支付政策确定办法。严格执行医疗保障待遇清单制度，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法制化、决策科学化、管理规范化、运行可持续，纠正过度保障和保障不足问题。

2.合理确定基本医疗保障待遇水平。根据经济发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平，做好门诊和住院待遇政策统筹衔接工作。推进建立健全职工医保门诊共济保障机制。完善居民医保门诊保障政策，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

3.加强重特大疾病医疗费用保障。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险，促进与基本医疗保险制度的互补衔接，重点提高重特大疾病保障水平。

4.统一规范医疗救助制度。健全完善医疗救助办法，统一规范医疗救助费用范围、救助标准及支付政策。落实重点救助对象参保缴费资助政策，建立完善防范和化解因病致贫返贫的长效机制，实现与乡村振兴政策有效衔接，防范和化解重点困难人群因病致贫返贫，筑牢民生托底保障防线。积极引导慈善、工会互助等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度有效衔接。执行医疗救助州级统筹管理，提升全州医疗救助制度的统一性、规范性、公平性和可持续性。

5.完善生育保险待遇。贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略要求，做好三孩政策下生育保险配套改革，落实好各项生育医疗待遇和生育津贴待遇支付。根据社会经济发展水平、居民人均可支配收入，稳步动态调整生育保险待遇标准。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付、产前检查按人头支付，降低生育医疗费用负担。

第三节健全完善多层次医疗保障体系

1.鼓励发展商业健康保险。加强对商业健康保险的指导，鼓励发挥商业保险在健康保障领域的补充作用，鼓励商业保险公司开发与基本医疗保险相衔接的普惠性商业健康保险产品。鼓励商业保险公司加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性商业健康保险产品和服务，鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。

2.支持医疗互助有序发展。支持工会医疗互助发展，发挥工会医疗互助的非营利性及补充优势，加强工会医疗互助与职工基本医疗保险的街接，促进信息共享，更好地减轻职工医疗费用负担。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，开展医疗救助专项募捐。支持社会团体、慈善组织、网络互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求，同时加强规范引导，提高全社会健康保障意识和科学互助意识。

3.探索促进医疗卫生与养老服务相结合机制。充分发挥医疗保障在医养结合中的助推作用，适应人口老龄化、群众多元化医疗需求，将符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定纳入医保协议管理范围，完善协议管理规定，依法严格监管。为建设黔东南州养生养老中心、创建健康养老示范州积极争取上级部门给予政策倾斜。根据国家、省统一部署，按照独立运行、保障基本、责任共担的原则，探索长期护理保险制度试点，探索建立互助共济，责任共担的多渠道筹资机制和公平适度的待遇保障机制，创新管理运行机制。

专栏1：完善防范化解因病返贫致贫的长效机制

1.全面落实重点救助对象参保缴费资助。特困人员参加城乡居民医保个人缴费给予全额资助，低保对象等困难群众给予定额资助。继续强化大病保险保障能力，对符合条件的困难群众大病保险给予倾斜待遇，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。

2.推进医疗救助州级统筹管理。完善医疗救助财政事权，统筹中央和省级资金，根据各县财力状况、保障对象人数等因素完善对下补助，县（市）根据上级补助及地方实际落实支出责任。加强医疗救助资金投入，确保参保缴费资助政策落实到位。力争在2022年底前实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

3.提高医疗救助信息化管理水平。强化高额医疗费用支出监测预警，完善待遇结算机制，依申请落实综合保障政策，实现与基本医疗保险的有效衔接、一体化信息共享，并优化直接结算。

4.防范和化解重点困难人群因病致贫返贫。增强医疗救助托底保障功能，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内的自付费用。

第四节完善医疗保障筹资运行机制

1.完善基本医保筹资机制。落实费率标准及其责任分担机制，明晰个人、用人单位和政府筹资责任。建立适应新业态发展的、适合灵活就业人员特点的参保缴费方式。落实居民基本医疗保险补助标准，拓宽医疗救助筹资渠道，争取加大财政投入力度，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。

2.巩固提升医疗保障统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，巩固基本医疗保险和大病保险州级统筹。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，做好基本医疗保障省级统筹的准备。推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次协调一致，提高救助资金使用效率。建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理体系。

3.提高基金预算管理水平。加强基金运行管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。完善基本医疗保险和医疗救助转移支付直达机制。完善医保基金预警监测机制，加强对医疗费用增长以及群众负担水平变化情况的监测评估，及时预警。加强中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续运行。

4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。落实重大疫情医疗救治医保支付政策，实施重大疫情医疗保障基金应急预拨，确保先救治、后收费。落实临时取消相关药品、耗材和诊疗项目限定条件，临时取消异地就医备案手续和待遇调减规定。调整传染病救治诊疗项目医疗服务价格和支付标准。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，继续合理设置基层、县级和州级医疗机构报销水平差距，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。探索重大事件应急保障机制，发挥医疗保障在防震减灾、应急处置中的积极作用。

第五节促进医药供给服务价格形成机制

1.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展。推进集中带量采购中选药品、耗材和国家谈判药品在全州落地执行。

2.落实药品、医用耗材省级平台招采。积极开展网上阳光采购监管，推进网上药品、医用耗材货款集中结算，医保基金与医药企业直接结算。

3.加强药品及医用耗材价格治理。实施公立医疗机构药品和医用耗材的价格采购信息监测机制，提高药品和医用耗材价格异常变动分析预警能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管，遏制药品、医用耗材价格虚高，促进医药行业高质量发展。

4.推进医疗服务价格改革。加强对医疗服务价格宏观管理，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，稳定调价预期，理顺比价关系，确保群众负担总体稳定，医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。持续优化医疗服务价格结构，确保价格机制稳定运行。

第六节优化完善医疗保障支付机制

1.完善医保药品目录动态调整机制。严格执行国家医保药品目录，根据国家统一规则和评价指标体系，推进实现医保药品目录管理信息化、标准化、规范化。按照国家和省规定，将符合条件的民族药、医疗机构制剂和中药饮片纳入医保支付范围。实施医保药品支付标准，以谈判药品、集采药品和“两病”用药支付标准为切入，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接，提高医保基金使用效能，保障参保患者用药需求。

2.提高医疗服务项目目录和医用耗材目录管理水平。规范诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材的准入退出机制。明确医疗服务项目医保准入、支付政策，推动逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目目录动态调整机制，规范医疗服务行为，促进医疗服务新技术有序发展。按照国家和省统一部署要求，实施医保医用耗材目录，医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。

3.优化医保协议管理。严格执行医药机构定点申请、专业评估、协商谈判的条件和程序，优化全州统一的协议管理办法及文本。建立定点医药机构考核评价及退出机制，强化定点医药机构履行协议考核，突出行为规范、服务质量和费用控制考核，引导定点医药机构依法合规履行协议。根据国家和省统一规范，明确“互联网+”医疗服务协议管理范围，鼓励将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入医保定点范围。

4.推行多元复合式医保支付方式。完善医保基金总额预算管理办法，推动点数法和区域总额预算相结合，提高医保基金收支预算管理水平。稳妥推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，积极开展DRG付费或DIP付费改革试点，提高医保基金使用效率，提升医保管理精细化水平。优化完善按床日付费、按人头付费医保支付方式和技术规范。探索适合中医药特点的医保支付方式，推进中医药适宜技术和优势病种支付方式改革，支持中医药事业发展。探索对紧密型县域医共体实行总额付费，结余留用、合理超支分担。执行统一的经办规程，提升医保系统与支付方式改革的适应性和管理服务能力。开展支付方式运行监测分析评价，加强绩效考核和监管，增强支付方式改革对医疗服务的激励引导作用。

专栏2：推行多元复合式医保支付方式

1.医保总额预算管理。结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。“十四五”期间，积极探索将点数法与预算总额管理等相结合的方式，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

2.按病种付费。以病种为计费单位，在疾病分级基础上制定病种付费标准，常用于急性住院付费，包括单病种付费、按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费。其中按病种分值付费（DiagnosisInterventionPacket，DIP）是医保部门基于总额控制，对不同病种赋予不同分值，以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。按疾病诊断相关分组付费（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是将住院医疗服务，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价。

3.按床日付费。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。

4.按人头付费。依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。“十四五”期间，探索从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病入手开展试点。

5.按项目付费。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。“十四五”期间，继续降低按项目付费比重。

第七节健全基金监管服务体系

1.落实基金监管责任。充分发挥政府在医保基金监管中的主导作用，压实各县（市）党委政府监管责任，建立由医保部门牵头，卫生健康、公安、财政、市场监管、药品监管等有关部门参加的医保基金监管联席会议制度，统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作。落实医保部门日常监管职责，定期开展稽查审核工作。探索建立专业化基金监管机构，持续推进基金监管队伍专业化、标准化、规范化建设。

2.完善内控制度建设。以业务管理和经济管理的重大风险、重大事件、重要流程为重点，开展风险评估和内部控制评价，强化内部授权审批控制、预算控制、资产控制、会计控制、政府采购控制、信息公开控制等，防范财务风险、业务风险、法律风险和廉政风险。

3.创新基金监管方式。完善医保基金监管政策体系，推动医保基金监管行政执法规范化建设。建立完善日常巡查、专项检查、重点检查等相结合的多种形式检查制度，推进基金监管制度化、常态化。健全医保基金社会监督激励机制，建立社会监督员制度，落实举报奖励措施，畅通举报投诉渠道，充分利用贵州医保12393和政务12345服务热线、举报电话等收集举报线索，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。建立信用管理制度和信息强制披露制度，推行守信联合激励、失信联合惩戒。积极引入第三方力量参与监督。建立综合监管制度，实施部门联合执法、协同监管，联合相关部门开展交叉联合检查，推进行政执法与刑事司法、纪检监察有效衔接。

4.严肃查处欺诈骗保行为。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合运用司法、行政、协议等手段，严肃查处欺诈骗保，加大违法违规行为的曝光力度。定点医药机构违法违规行为性质恶劣、情节严重或涉嫌失职渎职的，要按规定将案件报告或移送医疗机构上级主管部门或同级纪检监察部门。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。

专栏3：完善智能监控系统

强化基于大数据的智能医保监控系统建设，推进智能监控系统全覆盖。丰富智能监控规则库，拓展智能监管子系统功能，实现基金监管前移，加强事前事中监管，从源头治理加强过程管控。开展药品、医用耗材进销存实时管理，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，将异地就医、购药即时结算纳入智能监控范围。增加票据查询功能，实现零星报销发票的真伪鉴别。实现对定点医药机构、医师药师和参保人员门诊、住院、药店购药等全流程监控，对次均费用、住院人次、刷卡人次变化较大的医药机构纳入重点检查、监控对象。

第八节提升医疗保障公共服务能力

1.打造全州统一的医疗保障管理服务体系。建立健全覆盖州、县、乡（镇、街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，实现州、县、乡（镇、街道）、村（社区）经办服务网络全覆盖。强化医保经办机构服务能力配置，探索建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。推进医疗保障服务窗口示范点和基层医疗保障服务示范点建设。推进医保经办服务标准化，到2025年，实现全州县级医保经办标准化窗口全覆盖。面向乡（镇、街道）和村（社区）两级，结合人口分布、人口流动、经济发展水平，分区域因地制宜制定服务评定标准，夯实提升基层医保经办服务能力。

2.推进“智慧医保”建设。基于全国统一的医疗保障信息平台，加快推动统一规范、协同高效、安全可靠的医保信息平台，推进智慧医保管理服务示范建设，为持续优化全州医保经办服务提供信息化、智能化支撑。完善医保智能监管子系统，强化大数据分析研判，形成智能化医保基金监管预警服务能力。

3.提高经办服务能力。协同“放管服”改革，推进医疗保障公共服务标准化、规范化，全面落实医疗保障服务事项清单制度，规范医疗保障服务事项操作流程，推进实现各种医疗保障服务事项一站式、一窗口、一单制结算办理。推进全州医保“一网通办”“全州通办”，完善“网上办”“掌上办”“视频办”，减少“现场办”，实现数据互联通，群众少跑腿。推进门诊费用跨省直接结算，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。完善信息安全保障体系，推进网络安全信任体系建设，保障全网全域信息安全。

4.推动医保协同服务。推进医保、医疗、医药联动改革，加强成本控制，提高运行效率。建立跨区域医保管理服务协作机制。加强与商业保险机构、社会组织的合作，探索建立一体化的医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙协同服务和基金监管。建立医保专家库，引入社会力量参与医保治理服务，发挥专业智库和科研机构等第三方资源，构建共建共治共享的医保治理新格局。

专栏4：加强医保经办服务体系建设

1.强化县乡医保基层服务平台建设。按照“补短板、强基层”以及推动适应医保业务下沉、就近服务全体城乡居民的发展要求，强化县乡基层医疗保障服务平台和配套设施建设。加强经办人员队伍建设，根据县域常住人口总量、参保人数、服务数量、服务半径等合理配置医保经办人员，充实县乡基层医保经办窗口人员配置。

2.实施医保干部队伍能力提升培养计划。建立医疗保障经办服务窗口工作人员持证上岗、岗前培训、培训考核制度。落实全省医疗保障干部队伍轮训机制，有计划、分层次、系统地开展医保干部多渠道的人才培养，力争用5年左右的时间，完成全州医疗保障干部队伍专业化轮训，全面提升干部队伍的整体能力素质。重点强化专业理论、基金管理、标准化建设、信息技术、科技创新、统计分析、稽核管理、法律法规等专业人才的培养。

3.建成“互联网+医保”公共服务体系。依托全省医疗保障信息平台、贵州政务服务网、云上贵州多彩宝等政务服务平台，完善办事大厅、网上服务、移动服务、第三方互联网平台等多渠道一体化的服务功能。以医保电子凭证为入口，建成与医疗机构、药店、第三方渠道、参保群众等多方互通的公共服务平台，推进“诊间结算”、处方外配，优化再造就医流程，提高系统效率。

第四章保障措施

第一节加强组织领导

强化各级党委深化医疗保障制度改革的领导责任和各级政府主体责任，建立健全各级党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的规划实施协同工作机制。强化上下级规划衔接，做好规划重点任务分解，以主要指标和重大项目、重大政策为抓手，将主要指标和重点任务纳入年度重点工作。完善规划年度监测和中期、末期评估监测机制，提升规划组织实施和管理服务水平。

第二节加强法治保障

深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，积极推进医疗保障法治化。严格执行医保行政执法程序，规范行政执法，完善权责清单。建立健全医疗保障行政执法公示制度，完善双随机一公开监管机制，提高依法行政水平。强化医保普法宣传，引导全社会增强医保法治意识。加强医保执法干部队伍建设和培训力度，提高执法、用法专业化水平。

第三节加强技术支撑

依托国家医疗保障信息平台，持续加强信息化建设投入，推进完善全省统一的医疗保障信息平台，持续优化运维服务管理体系、安全管理体系、制度规范，丰富和完善系统功能。推进医保与相关部门信息共享机制，实现医保经办机构、大病保险承办机构、医疗机构信息互联共享，强化医保大数据开发利用。加快医保电子凭证推广应用，完善医保电子凭证功能，发挥“互联网+医保”在就医购药、费用结算、信息查询等便捷服务功能，提升医疗保障服务水平。

第四节加强队伍建设

坚持政治引领，服务大局，坚持科学统筹、务实高效，并按照新时代好干部标准，选配政治过硬、专业水平高的医疗保障干部队伍。着力医疗保障事业长远需要和工作实际，统筹考虑编制和人员情况，合理优化紧缺急需的高素质专业化人才配置。紧扣发展需求，加强与高等院校、科研院所等战略合作，支持加强医保专业人才培养。

第五节加大财政投入

建立与医疗保障事业发展相匹配的政府预算安排机制，强化财政规划与医疗保障事业发展规划实施的衔接，加大对医疗保障事业的投入力度，保障医疗保障公共服务机构的正常运转，落实基层医疗保障机构工作经费，切实提高医疗保障公共服务的供给水平和均等化水平。