日前，市政府办公室印发《完善南平市基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，现将政策出台背景和主要内容解读如下：

一、背景依据

（一）基本情况。我国职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出，个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出。个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用，但随着社会经济的发展，医疗需求的提高，个人账户的局限性逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。为此，我市2019年起探索建立了职工医保普通门诊统筹，提高门诊费用保障水平。2022年1月，省政府办公厅印发《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号），在现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，改革职工医保个人账户，健全完善职工医保门诊共济保障机制，统一门诊共济保障待遇，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。

（二）制定依据。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）〉的通知》（医保办发〔2021〕35号）、《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号）等文件要求。

二、目标任务

根据闽政办〔2022〕2号要求，通过“一升一降”功能转换，即改进职工医保个人账户计入办法，减少个人账户划拨，增加的统筹基金用于提高职工医保门诊共济保障水平，完善职工医保门诊共济保障机制。为做好前后政策衔接，稳妥推进改革，设置过渡期，逐步统一全省个人账户划拨和职工医保门诊待遇政策。

三、主要内容

包括完善职工医保普通门诊统筹、规范职工医保门诊特殊病种、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、同步提高城乡居民保障待遇等内容。

根据省医保局《关于职工医保门诊待遇起付线和最高支付限额计算口径有关问题的通知》（闽医保明电〔2022〕1号）要求，职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种起付线、最高支付限额与当地全口径城镇单位就业人员平均工资挂钩，本次以2021年统计部门公布的当地上年度（即2020年）数据为准。我市2020年全口径城镇单位平均工资为65676元，按1%计算起付线，25%计算最高支付限额，原则上四舍五入取整确定，其中起付线标准计算值百位四舍五入取整（700元），最高支付限额计算值千位四舍五入取整（16000元）。

（一）统一职工医保普通门诊统筹待遇标准

2022年3月1日起，普通门诊统筹起付线标准调整为政策范围内医疗费用700元，年度最高支付限额调整为医保政策范围内医疗费用16000元。起付线标准以上、年度最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，在职人员统筹基金支付比例为75%、退休人员为80%，基层医疗机构增加10个百分点进行支付。

在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按基层医疗机构支付比例支付（不计入普通门诊统筹起付线累计）。原有单列门诊统筹支付的医保药品支付政策不变。

（二）规范职工医保门诊特殊病种

职工医保门诊特殊病种种类，在原有基础上调整为29个门诊特殊病种。门诊特殊病种参照住院管理和支付，起付标准调整为700元，最高支付限额与住院合并计算（高血压、糖尿病门诊特殊病种单列，额度均设为6000元。），统筹基金按住院报销比例支付。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按基层医疗机构住院报销比例支付（不计入门诊特殊病种起付线累计）。

（三）改进个人账户计入办法

逐步调整个人账户计入办法，2022年3月起，在职职工个人账户计入标准调整为：40周岁以下为本人参保缴费基数的2.35%，40周岁以上为本人参保缴费基数的2.6%；退休人员个人账户计入标准调整为：70周岁以下按本人养老金的3%划拨，70周岁以上按本人养老金的3.5%划拨。2023年12月前，在职职工个人账户计入标准调整为本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户按南平市当年基本养老金平均水平的2.5%，由统筹基金定额划入。

（四）规范个人账户使用范围

个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（五）同步提高城乡居民保障待遇

2022年3月1日起，同步调整城乡居民门诊特殊病种种类、最高支付限额和普通门诊统筹标准。

（1）调整门诊特殊病种

我市城乡居民医保门诊特殊病种种类，在原有基础上，参照职工医保门诊特殊病种种类合并、新增后，调整为32个门诊特殊病种，其中29个与职工医保门诊特殊病种种类相同，增加儿童听力障碍、高血压Ⅰ期、登记有高血压和糖尿病两种慢性病病种等门诊特殊病种。门诊特殊病种管理和支付按现行规定执行。同时，调整高血压、糖尿病最高支付限额为各6000元。

（2）调整普通门诊统筹标准

城乡居民医保在统筹区范围内定点的基层医疗卫生机构设立普通门诊统筹，不设起付线，政策范围内医疗费用（不含诊查费）报销比例调整为80%，单次基金支付限额30元，2022年度封顶线调整为基金支付240元，家庭医生签约服务费统筹基金支付部分与普通门诊统筹共用一个年度封顶线。

今后，当年度城乡居民参保个人缴费新增部分的50%用于提高普通门诊统筹标准。

四、政策特点

（一）落实全省政策。按照国家、省上统一部署，在现有普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，细化我市职工医保普通门诊统筹政策实施办法，缩小与其他地市间的待遇差距，实现制度更加公平更可持续。

（二）机制联动转换。围绕加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务，形成联动机制，个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施。同时，为做好前后政策衔接，稳妥推进改革，设置过渡期，逐步统一全省个人账户划拨和职工医保门诊待遇政策，2023年底实现改革目标。

（三）引导基层就医。职工医保普通门诊统筹在基层医疗机构支付比例增加10个百分点，在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付；城乡居民医保普通门诊年度封顶线提高40元，引导参保人员基层就医。