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玉政发〔2011〕5号
各乡镇人民政府，各街道办事处，县政府直属各单位：
《玉环县城镇职工基本医疗保险试行办法》已经县政府第18次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一一年一月十九日
玉环县城镇职工基本医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条 为保障职工的基本医疗，促进社会稳定和经济发展，根据《台州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（台政发〔2010〕34号）和《关于台州市基本医疗保险实施市级统筹的意见》（台政办发〔2010〕134号）的规定，结合本县实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本县行政区域内的下列单位和个人：
（一）各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（雇工）。
（二）经人事劳动社会保障行政部门及授权部门批准退休（含退职，下同）按规定参加基本医疗保险的人员（以下简称退休人员）。
（三）具有本县户籍，已参加城镇职工基本养老保险的其他城乡居民；以及原已参加本县城镇职工基本医疗保险，现与用人单位终止或解除劳动关系的其他人员（以下统称灵活就业人员）。
第三条 建立和完善职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：
（一）医疗保险的筹资和保障水平应当与经济和社会发展水平相适应；
（二）属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同负担；
（四）基本医疗保险的权利和义务相对应。
第四条 县人事劳动社会保障行政部门主管基本医疗保险工作。其下属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险日常管理工作。
卫生、财政、税务、发改（物价）、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本办法的实施工作。
第二章 基本医疗保险费征缴和管理
第五条 医疗保险基金由下列项目构成：
（一）用人单位及个人缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗保险费；
（二）医疗保险基金的利息等增值收入；
（三）滞纳金收入；
（四）政府补贴；
（五）依法应当纳入医疗保险基金的其他资金。
第六条 基本医疗保险费以职工工资总额为缴费基数。
本县统筹范围内用人单位和参保人员按照以下规定缴纳基本医疗保险费：
（一）企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位（以下称企业单位），由参保单位每月按照全部职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%左右用于住院统筹，3%左右用于门诊统筹。企业单位职工缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60%确定；高于上一年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。
（二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位），由参保单位每月按照在职职工缴费工资之和的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%纳入住院统筹，3%用于建立职工个人账户；在职职工按缴费工资的2%缴纳基本医疗保险费，由参保单位每月从职工工资中代扣代缴。机关事业单位缴费工资按上一年度全省在岗职工月平均工资确定。
机关事业单位编制外劳动合同制职工参照企业单位参保。
（三）城镇个体工商户、城镇灵活就业人员（以下简称个体劳动者），每月按照实际收入之和的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%左右用于住院统筹，3%左右用于门诊统筹。个体劳动者实际收入低于上一年度当地在岗职工月平均工资80%的，按照80%确定；高于上一年度当地在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。
第七条 重大疾病医疗保险费由参保人员按上一年度全省在岗职工月平均工资0.25%的比例缴纳。
第八条 纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体，按月缴纳公务员医疗补助经费。
第九条 职工退休前应连续参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。职工办理退休手续时，基本医疗保险累计缴费年限不足20年的，按办理补缴手续时的上一年度全省在岗职工平均工资为基数一次性补足20年的基本医疗保险费和重大疾病医疗保险费后可继续享受医疗保险待遇；不按规定补缴的，自次月起中止基本医疗保险关系。
第十条 医疗保险费由地方税务机关负责征收，并纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十一条 用人单位和参保人员应及时足额缴纳医疗保险费。未按规定缴纳的，由地方税务机关责令限期缴纳，逾期仍不缴或少缴的，从欠缴之日起，按规定加收滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。
用人单位缴纳的医疗保险费按财政部门规定的渠道列支。
第十二条 用人单位改制、破产、歇业或者其他原因终止的，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按照有关规定提取基本医疗保险费，一次性移交给社会保险经办机构并入医疗保险基金。
第十三条 用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，以及新建立的用人单位，必须在30日内到社会保险经办机构办理有关手续。
用人单位发生人员增减、退休或死亡时，应当在30日内到社会保险经办机构办理基本医疗保险变更手续。
第十四条 社会保险基金监督委员会应当依照法律、法规和有关规定对医疗保险基金的收支管理进行监督。
第十五条 医疗保险基金当年筹集的部分，按照同期银行活期储蓄存款计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十六条 基本医疗保险基金应根据市级统筹的管理要求划出一定比例的经费用于建立市级风险调剂金，用于支付跨统筹地区就医的医保基金结算和出现统筹基金缺口后的调剂。
第三章 统筹基金和个人账户
第十七条 统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院、特殊病种门诊医疗费和企业单位、个体劳动者参保人员发生的门诊医疗费。
第十八条 重大疾病医疗保险费主要用于支付参保人员年度内住院和特殊病种门诊发生的，住院统筹基金最高支付限额以上至重大疾病医疗保险支付最高限额以下的医疗费。
重大疾病医疗保险可委托商业保险公司负责具体运营。重大疾病医疗保险每年的盈余部分建立风险基金，主要用于平衡以后年度重大疾病医疗保险支付不足。
第十九条 个人账户主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门（急）诊医疗费、在定点零售药店购药费用及住院医疗费、特殊病种门诊医疗费中应由个人承担部分。
企业单位参保人员个人账户由参保单位建立和管理。原企业已一次性缴纳门诊医疗保险费的退休人员，由县社会保险经办机构建立个人账户。
机关事业单位参保人员个人账户由社会保险经办机构负责统一建立和管理。
个体劳动者不建立个人账户。
第二十条 由县社会保险经办机构负责统一建立和管理的个人账户，按照本人缴费工资的一定比例计入。
本县统筹范围内参保人员个人账户按以下规定建立和管理：
（一）机关事业单位参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，其单位缴纳的基本医疗保险费根据不同年龄段按缴费工资的一定比例划入。合计计入标准是：35周岁（含）以下的，为缴费工资的2.8%；36周岁至45周岁的，为缴费工资的3.8%；46周岁至退休的，为缴费工资的4.8%；退休人员，为机关事业单位缴费工资的5%；建国前参加革命的老工人（指劳人险〔1983〕3号文件所指参加革命工作的退休工人），为机关事业单位缴费工资的5.5%。
（二）原企业已一次性缴纳门诊医疗保险费的退休人员的个人账户资金，由社会保险经办机构按上一年度全省在岗职工月平均工资的6%划入其个人账户。
（三）个人账户资金按月计入。
（四）个人账户当年有结余的，结转到历年资金中，可用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担部分医疗费。
（五）个人账户的本金和利息归个人所有，个人账户余额部分可按规定转移，参保人员死亡后，可依法继承。
第二十一条 公务员医疗补助经费用于补助公务员个人账户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员医疗补助经费承担部分的医疗费。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十二条 参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后未按规定缴纳基本医疗保险费累计三个月的，即视为中断参保，自中断参保次月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。
应参保而未及时参加基本医疗保险或中断参保后再次参保的，在连续缴费满6个月后，开始享受基本医疗保险待遇。
用人单位中断参保的，在按规定一次性足额补缴后，参保人员自次月起恢复享受基本医疗保险待遇。中断参保期间发生的医疗费，由用人单位参照基本医疗保险待遇标准予以支付。
第二十三条 参保人员可在县人事劳动社会保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医，也可到定点药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。
第二十四条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定。
第二十五条 本县统筹范围内参保人员住院按医疗机构的不同等级设立住院统筹基金起付标准（以下简称住院起付标准）：一级及以下医疗机构600元；二级及台州市内三级医疗机构800元；台州市外三级医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
在一个年度内参保人员发生符合医保开支范围的住院医疗费，其最高支付限额为上一年台州市年平均工资（简称市平工资）的6倍，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗保险办法解决。最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。
住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例为：住院起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20%，退休人员承担15%；5万元以上至市平工资6倍部分，参保人员承担10%。
参保人员在台州市外三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的120%；在二级及台州市内三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的100%；在一级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的80%。
第二十六条 连续缴费满一年以上（不含补缴）的参保人员
特殊病种门诊治疗发生的医疗费，在一个年度内的累计费用按一次住院结算。
特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病、高血压。特殊病种的病种种类、诊断标准和治疗范围按照市人力资源社会保障行政部门制定的政策执行。
第二十七条 本县统筹范围内企业单位参保人员（包括企业改制人员）和个体劳动者一个年度内发生符合医保开支范围的门（急）诊医疗费，在门诊起付标准以上最高支付限额以下部分由门诊统筹基金与参保人员共同承担；在门诊起付标准以下、最高支付限额以上部分由个人承担。
门诊起付标准为400元，最高支付限额：退休前人员为4500元、退休人员为6000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，以就医的医疗机构类别由门诊统筹基金分别按40% （二级及以上医疗机构和定点零售药店）、50% （社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。
建立个人账户的原企业已一次性缴纳门诊医疗保险费的退休人员，其门诊起付标准以下及个人承担的门诊医疗费用先由个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的，由个人现金支付。
第二十八条 本县统筹范围内机关事业单位参保人员，发生符合医保开支范围的门（急）诊医疗费，先由其个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的：不享受公务员医疗补助的参保人员由个人承担；享受公务员医疗补助的参保人员按公务员医疗补助办法结算。
第二十九条 参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。
第三十条 参保人员经医保经办机构批准转省内定点医疗机构就医的，其符合医保开支范围的医疗费，按本办法有关规定办理。经批准到省内非定点医疗机构或外省（原则上限上海公立三级）医疗机构就医的，其符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%，再按本办法有关规定办理。
第三十一条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。
第三十二条 省、部级以上劳动模范符合基本医疗保险开支范围应由个人负担部分的医疗费用，先从其个人账户中支付，个人账户不足支付的由用人单位解决。用人单位不存在的，经县级工会提出，由当地人民政府帮助解决。
一级至六级残疾军人按本办法规定享受医疗保险待遇后，在此基础上享受抚恤优待对象医疗保障。
第三十三条 参保人员因下列情形发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付：
（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；
（二）在非定点药店购药或未经批准在非定点医疗机构就医的；
（三）未经批准转外地就医的；
（四）因犯罪、自残或自杀、打架斗殴、醉酒、吸毒等行为所发生的；
（五）在境外就医的；
（六）应当由公共卫生负担的；
（七）职工工伤和工伤旧病复发的；
（八）纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的；
（九）应当由第三人负担的。
第三十四条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由县人民政府研究解决。
第五章 补充医疗保险
第三十五条 在一个年度内，本县统筹范围内参保人员发生符合基本医疗保险开支范围的住院和特殊病种门诊医疗费，在住院统筹基金最高支付限额的以上部分，由重大疾病医疗保险按比例支付。具体比例为：住院统筹基金最高支付限额以上至超过限额10万元以内的，重大疾病医疗保险支付90%，个人承担10%；超过限额10万元至11万元的部分，个人承担11%，依此类推，医疗费用每增加1万元的部分，个人承担比例增加1%；超过限额35万元以上的部分，个人承担50%。
第三十六条 国家公务员、参照公务员管理人员和有条件的事业单位在参加基本医疗保险的基础上，实行公务员医疗补助。公务员医疗补助办法另行制定。
本县统筹范围内享受公务员医疗补助的参保人员，符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费和个人承担的住院医疗费用，其个人账户当年计入资金支付完毕后的不足部分，由公务员补助经费按一定比例给予补助。
第三十七条 企业、民办非企业单位和未参加公务员医疗补助的事业单位在参加基本医疗保险的基础上，应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费、补助参保人员个人承担的医疗费和职工负担医疗费困难的补助，也可用于参加职工医疗互助、商业医疗保险等。职工补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，可直接从成本中列支。
第六章 基本医疗保险服务与管理
第三十八条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。
经卫生行政部门批准取得执业许可的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构，经有关部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的药品零售药店，可向县人事劳动社会保障行政部门申请定点资格。
经人事劳动社会保障行政部门审核确定的定点医疗机构和定点零售药店应当与社会保险经办机构签订协议，明确各自的权利和义务。
定点医疗机构和定点零售药店管理办法由县人事劳动社会保障行政部门会同有关部门另行制定。
第三十九条 参保人员可以选择县内定点医疗机构、定点零售药店及台州市范围内的二级以上定点医疗机构就医。
参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，应当出示社会保险经办机构统一制发的基本医疗保险证（卡）；需要住院的，应向医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人负担的医疗费用。
定点医疗机构和定点零售药店应当核对参保人员的医疗保险凭证（卡）。
第四十条 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费，个人负担的部分，医疗机构和零售药店应当向参保人员收取；医疗保险基金支付的部分，医疗机构和零售药店应当如实记账。
第四十一条 定点医疗机构、定点零售药店应当将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送社会保险经办机构。
社会保险经办机构应当依据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险费用结算办法拨付给医疗机构和零售药店。
第四十二条 定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。
定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。
人事劳动社会保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查，规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。
第四十三条 参保人员经核准在台州市定点医疗机构以外就医发生的医疗费，先由个人垫付，由用人单位或个人按有关规定到县社会保险经办机构审核结算。
常驻外地工作一年以上的参保人员和异地安置（含在异地连续居住满1年）的退休人员，经社会保险经办机构核准登记后，可在居住地附近选择三家定点医疗机构就医。临时外出（含因公出差）的参保人员患突发性疾病（急诊）时，可选择当地一家定点医疗机构就医。
第四十四条 人事劳动社会保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险监督组织，配合政府有关部门对基本医疗保险基金筹集、管理和使用进行监督检查。
审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计，确保基本医疗保险基金的安全运行。
第七章 法律责任
第四十五条 用人单位有下列行为之一的，由社会保险经办机构追回医疗保险基金损失；由人事劳动社会保障行政部门按照国务院《劳动保障监察条例》等相关法律、法规及规章的有关规定进行处罚：
（一）瞒报工资总额或者职工人数的；
（二）将患重症的人员临时挂靠，为其办理医疗保险参保手续的；
（三）采取欺骗、虚构事实、伪造单据（证明）等手段骗取医疗保险待遇或者医疗保险基金支出的；
（四）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第四十六条 参保人员及其他人员有下列行为之一的，由社会保险经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；根据情节轻重，对参保人员可暂停其6个月以上12个月以下的基本医疗保险待遇，并由人事劳动社会保障行政部门按照国务院《劳动保障监察条例》等相关法律、法规及规章的有关规定进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）将本人的医疗保险证（卡）出借他人使用的；
（二）伪造或冒用他人医疗保险证（卡）就医、购药的；
（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；
（四）通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的；
（五）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第四十七条 定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，由社会保险经办机构追回医疗保险基金损失，并视情节停止12个月以下的医疗保险服务；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由人事劳动社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格：
（一）诊治、购药过程中不校验基本医疗保险证（卡）或采取弄虚作假手段，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
（二）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；
（三）违反基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和用药规定的；
（四）不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的；
（五）接诊、售药时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
（六）违反有关收费管理规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；
（七）不按处方剂量规定，超量给药的；
（八）将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的；
（九）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
（十）允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；
（十一）未经批准擅自连接医疗保险计算机网络系统，或为非定点医疗机构、非定点零售药店提供医疗保险费用结算的；
（十二）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第四十八条 社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人事劳动社会保障行政部门责令其改正，并依法给予行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任；造成医疗保险基金损失的，由人事劳动社会保障行政部门依法予以追回：
（一）减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；
（二）擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的；
（三）故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的；
（四）利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的；
（五）工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；
（六）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第四十九条 任何单位、个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十条 违反本办法规定，涉及其他法律、法规的，由有关行政主管部门依法给予处罚。
第五十一条 对于举报骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险基金支出行为的单位和个人，人事劳动社会保障行政部门可按《浙江省举报违反劳动保障法律法规行为奖励暂行办法》给予适当的奖励，奖励经费由同级财政部门单独列支。
第八章 附 则
第五十二条 基本医疗保险待遇标准，由县人民政府根据经济社会事业发展和医疗保险基金收支平衡情况适时调整。
基本医疗保险缴费比例，根据基金收支平衡情况需要调整的，由县人民政府决定。
每个年度基本医疗保险缴费基数、待遇基数的具体标准，由县人事劳动社会保障行政部门确定并公布。
第五十三条 社会保险经办机构所需经费经县人民政府批准，列入财政预算，由县财政拨付。
第五十四条 本办法所称住院、门诊统筹基金最高支付限额，是指在年度内一个参保人员发生的符合医保开支范围的医疗费用累加后可由统筹基金按比例支付的医疗费用上限。
本县基本医疗保险年度是指当年1月1日至12月31日。
第五十五条 本办法自2011年3月1日起试行。2001年12月31日县人民政府发布的《玉环县城镇职工基本医疗保险暂行规定》（玉政发〔2001〕181号）、《玉环县城镇职工重大疾病医疗保险暂行规定》（玉政发〔2002〕22号）及其补充规定同时废止。
由县人事劳动社会保障行政部门会同有关部门制订实施本办法的细则。
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