青海省城乡居民医保普通门诊

统筹制度试点工作方案

    为进一步提高医疗保险待遇水平,减轻参保城乡居民普通门(急)诊医疗费用负担,健全完善城乡居民基本医疗保险制度,省医改领导小组决定在西宁市城西区?海南州开展城乡居民普通门诊统筹制度试点工作并结合实际,制定本方案?

一?总体要求

按照“基层就医?适度保障?合理分担”的原则,建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度,对参保城乡居民在一级及以下基层定点医疗机构(含村卫生室?社区卫生服务站,下同)就医的,符合医保政策支付范围的普通门(急)诊医药费用(不含门诊特殊病慢性病),按年度最高支付限额和相应比例予以部分补助,进一步保障参保城乡居民的普通门诊基本就医需求,不断提高参保群众健康水平,为全面建成小康社会做出贡献?

二?主要内容

(一)资金筹集?试点地区城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金从统筹基金中划转建立?其中原新农合按每人每年40元标准划入家庭(个人)账户的资金全部划转至普通门诊统筹基金,超过40元以上普通门诊统筹基金年度人均实际支出的部分,由省?市(州)?县三级财政按6∶2∶2的比例承担,纳入下年度医保人均筹资标准中统筹安排?

(二)待遇标准?普通门诊待遇不设起付线,对参保城乡居民在一级及以下基层定点医疗机构就医的,符合基本医疗保险“三个目录”范围内门(急)诊就医医疗费用,每次门诊医疗费用按50%比例予以报销,每人每年统筹基金累计报销额度不超过120元?在一级及以下基层定点医疗机构以外就医的普通门诊医疗费用,统筹基金不予支付?

(三)实施普通门诊统筹制度的同时取消原新农合家庭(个人)账户制度,原家庭(个人)账户历年结余可继续使用,用完为止?

(四)城乡居民享受门诊特殊病?慢性病待遇时,普通门诊待遇可正常支付?参保人住院期间不享受普通门诊统筹待遇?

(五)普通门诊统筹基金与城乡居民医保住院统筹基金分别列账,单独统计,年度结算,加强基金预算管理,确保普通门诊统筹制度运行平稳?年度结余基金并入统筹基金统一使用?

三?服务管理

(一)试点地区医保经办机构要通过与一级及以下基层定点医疗机构签订普通门诊统筹服务专项协议的方式进行管理,将普通门诊统筹制度的政策要求?管理措施?服务质量?考核办法?奖惩机制等纳入协议范围,强化医疗服务监管,督促提升服务质量?

(二)试点地区要积极推进普通门诊医疗费用即时结算工作,解决参保人员的“垫支?跑腿”问题?结合本地实际,积极探索普通门诊统筹制度按人头付费等更加便捷?有效的支付方式,不断满足参保人员普通门诊就医需求,确保基金运行安全与合理使用?

(三)认真做好基层定点医疗机构普通门诊人次?次均医疗费?总医疗费?统筹基金支付医疗费等主要指标的年度统计分析与年度协议考核工作,定期结算清算基层定点医疗机构医疗费用,全面掌握普通门诊统筹基金的运行情况?

四?工作要求

(一)普通门诊统筹工作政策性强,涉及面广,关乎参保人员的切身利益?试点地区要高度重视,充分认识开展城乡居民普通门诊统筹制度的重要性,加强组织领导,明确工作要求,结合本地实际研究制定具体实施办法,确保2016年1月1日启动实施?

(二)试点地区人社部门要加强与相关部门的沟通协调,共同推进工作落实?要认真做好本地区普通门诊统筹制度的组织实施与管理和宣传解释工作?医保经办机构要建立月报?季报统计分析制度,加强普通门诊统筹基金使用情况的监测,定期抽查医保政策执行情况,严厉打击套取医保基金的各类违规行为?

(三)卫生行政部门要会同价格部门加强对基层医疗机构的收费管理,督促和监督基层定点医疗机构执行国家的药品价格政策和医疗服务收费标准?

(四)财政部门要按时足额拨付城乡居民普通门诊统筹补助费用,确保城乡居民普通门诊统筹制度试点的顺利开展与平稳运行?

(五)定点医疗机构要严格内部管理,认真按照普通门诊统筹制度的有关要求,因病合理施治?合理用药?建立门诊台账制度,严格报账审核程序,规范诊疗服务行为,严格控制医疗费用不合理增长,切实维护城乡参保群众健康权益,提高保障水平?