周人社医疗〔2017〕4号

周口市人力资源和社会保障局周口市财政局

关于印发周口市城乡居民基本医疗保险门诊统筹和家庭账户（个人账户）管理暂行规定的

通    知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局，黄泛区农场社保办，各有关单位：

      为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，规范和加强城乡居民医保基金管理，确保医保基金安全运行，逐步提高城乡居民基本医疗保障水平，减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号)、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号)、《周口市人民政府办公室关于印发周口市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（周政办〔2016〕131号）等文件规定，结合我市实际，市人力资源和社会保障局、市财政局制定了《周口市城乡居民基本医疗保险门诊统筹和家庭账户（个人账户）管理暂行规定》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

周口市人力资源和社会保障局      周口市财政局

2017年1月18 日

周口市城乡居民基本医疗保险

门诊统筹和家庭账户（个人账户）管理

暂行规定

第一章  总 则

第一条  为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，规范和加强城乡居民医保基金管理，确保医保基金安全运行，逐步提高城乡居民基本医疗保障水平，减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号)、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号)、《周口市人民政府办公室关于印发周口市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（周政办〔2016〕131 号）等文件规定，结合我市实际，制定本规定。

第二条  本规定适用于参加我市城乡居民基本医疗保险的所有参保人员。

第三条  家庭账户（个人账户）用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。门诊统筹基金主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的一般诊疗费。家庭账户（个人账户）要逐步过渡到全面建立门诊统筹制度。

第四条  家庭账户（个人账户）和门诊统筹实行定点管理。家庭账户（个人账户）和门诊统筹定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）为参保居民进行参保登记缴费的村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构以及大中专学校附属医院（卫生室、卫生所）。

第二章  门诊统筹基金

第五条  门诊统筹基金从城乡居民医保基金中划拨，年划拨额度不超过我市当年城乡居民医保个人缴费收入的10%。具体年划拨额度由各县（市、区）根据当地实际确定。

第六条  门诊统筹基金实行“总额控制、包干使用、超支不补”。各县（市、区）经办机构根据门诊统筹定点医疗机构服务辐射能力、上年城乡居民门诊就医量等对门诊统筹基金进行分配。

第三章  家庭账户（个人账户）

    第七条  家庭账户（个人账户）的计入额度为我市参保居民当年人均缴费额的60%。2017年计入额度为参保居民每人每年90元。

第八条  参保居民使用家庭账户（个人账户）就医实行定点管理。家庭账户（个人账户）限在家庭账户（个人账户）定点医疗机构就医使用，参保居民在其他医疗机构就医的，不能使用家庭账户（个人账户）。原则上，大中专学校在校生的定点医疗机构应为本校具备城乡居民医保定点资格的附属医院（卫生室、卫生所）；暂不具备条件的大中专学校，可就近选择社区卫生服务机构作为定点医疗机构。

    第九条  参保居民使用家庭账户（个人账户）就医执行现行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）等省、市有关“三个目录”的政策规定。

第十条  定点医疗机构应严格执行城乡居民基本医疗保险政策规定和医疗服务协议，为就医参保居民建立完整的门诊病历档案，妥善保管，并将参保居民门诊诊疗信息及时录入城乡居民医保信息系统，以备核查。

使用家庭账户（个人账户）就医，每次开口服药不得超过3天量，注射剂限开当天使用量。杜绝大处方、人情方，杜绝串换药品及过度医疗服务行为。

第十一条  定点医疗机构应于每月5日前将上月定点医疗机构普通门诊医疗费用月报表等资料报送所属医保经办机构审核，对不属于城乡居民医保基金支付范围的医疗费用， 家庭账户（个人账户）不予支付。

第十二条  家庭账户（个人账户）只能用于参保居民就医使用，严禁使用家庭账户（个人账户）购买生活用品、套现等行为。

家庭账户（个人账户）可以在参加城乡居民医保的家庭成员之间调剂使用。

    第十三条  家庭账户（个人账户）当年未使用完的，可转下年度使用。参保居民死亡的，可转其参加城乡居民医保的家庭成员使用，不得提取现金。

第四章  监督管理 

第十四条  各级医保经办机构要会同有关部门加强对定点医疗机构的日常监督检查以及对家庭账户（个人账户）和门诊统筹基金支出的监督管理。定点医疗机构要规范基金的管理使用，确保城乡居民医保基金安全运行。

    第十五条  定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基金损失的，由医保经办机构予以追回，并视情节轻重给予通报批评、限期整改、扣减服务质量保证金、暂停定点服务、暂停医保医师资格、终止医疗服务协议等处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    第十六条  参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基金的，由医保经办机构予以追回，并暂停其城乡居民医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章  附  则

第十七条  市人力资源社会保障部门会同有关部门根据国家、省有关政策规定和基金收支状况，对门诊统筹基金的划拨额度及家庭账户（个人账户）计入额度进行适时调整。

第十八条  本规定由市人力资源社会保障部门负责解释。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。

第十九条  本规定自2017年1月1日起施行。今后如遇国家和省政策调整，按新政策执行。

周口市人力资源和社会保障局办公室

2017年1月18日印发