在哈中省直各公立医院，各市（地）物价局、卫计委、人社局，省垦区、森工物价局、卫生局、人社局：
为贯彻落实《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（国办发〔2017〕37号）和国家发改委、卫计委、人社部《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）精神，深化医疗服务价格改革，完善医疗服务定价机制，现就在哈中省直二级以上公立医院（含部队医院，下同）实施按病种收付费等有关问题通知如下：
一、按病种收付费范围
在哈中省直二级以上公立医院实行按病种收付费管理的病种为103个（详见附件1）。凡主诊断、主操作符合附件1所列的病种均应纳入按病种收付费范围。
二、按病种收费标准
附件1所列收费标准为在哈中省直二级以上公立医院按病种收费的最高标准，医院可自愿下浮。按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品、医用材料等各种费用。纳入按病种收费的病例，医院不得在病种费用标准外另行收费，不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费。床位费超出普通病房标准部分，不计入病种收费标准。执行按病种收费的，医院可不再提供住院费用清单，但应按现行规定向医保经办机构传送项目费用等信息。未进入按病种管理或者退出按病种管理的病例仍按现行收费方式收费。
各地可在不超过在哈中省直公立医院按病种收费标准基础上，根据当地实际，具体制定本地三级、二级公立医院按病种收费标准。在哈以外的中省直二级以上公立医院按病种收费执行所在市（地）标准。
三、医保付费标准
凡是纳入按病种收费的病种全部纳入基本医保按病种付费。病种费用由医疗保险基金和参保个人共同承担。人社部门结合本地实际，综合考虑医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，合理制定相应的病种医保支付政策。
四、进入和退出机制
凡接诊符合按病种路径准入条件的病种，包括患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的，纳入按病种收费管理，公立医院不得以变换主诊断或不当增加合并症、并发症等方式规避按病种管理，对符合按病种管理的患者拒不执行按病种收费政策。凡执行按病种收费的病种，公立医院要与患者签订《按病种收费知情同意书》（附件2）。在治疗过程中患者因出现合并症、并发症等特殊原因，医院可按规定退出按病种收费管理，仍按现行收费方式收费。退出按病种收费应及时办理退出手续并告知患者，并报医保经办机构核查。
严格控制按病种管理的负变异率（负变异率为主诊断和主操作/治疗方式符合103个病种，而因各种原因未纳入或未完成按病种收付费管理的病例数，与主诊断和主操作/治疗方式符合103个病种的病例总数的比值），在哈中省直二级以上公立医院负变异率不得超过20%。
五、相关要求
开展按病种收付费方式改革是推进医疗服务定价机制改革的重要举措，也是国务院2017年深化卫生体制改革明确的重点工作任务，各级物价、卫生计生、人社部门和公立医院要加强沟通，做好按病种收费和付费改革的衔接，充分发挥按病种收付费的协同作用，形成政策合力，控制不合理费用增长，降低群众个人费用负担。物价部门要加大对按病种收费标准执行情况的监督检查，依法查处价格违法行为。卫生计生部门要将按病种收费纳入公立医院绩效考核体系，充分利用信息化技术，加强对病种费用变化、服务效率、服务质量的评估和监督。人社部门要按照“有激励、有约束”原则，合理制定相应病种的医保支付政策。公立医院要确保医疗质量、合理诊疗，不得因实行按病种收费推诿患者；不得以不影响主诊断和主要操作/治疗方式的合并症、并发症等为由，对符合按病种收费政策的患者拒不执行按病种收费政策；不得无故缩短住院时间、减少诊疗项目与服务内容，损害患者利益；不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁病种规定范围内医疗费用，增加患者负担；不得以串换诊断或分解住院、分解医疗费用等方式套取和骗取医保基金。要将按病种收费标准等相关内容，通过电子显示屏、触摸屏等多种方式在醒目位置公示，保证患者知情权和选择权，接受社会监督。
六、本通知自2017年12月31日起执行。执行中遇到有关问题，请及时向省物价、卫生计生、人社部门反馈。
附件：1．在哈中省直二级以上公立医院按病种收付费标准
2．按病种收费知情同意书
黑龙江省物价监督管理局 黑龙江省卫生和计划生育委员会
黑龙江省人力资源和社会保障厅
2017年12月27日
附件1
在哈中省直二级以上公立医院按病种收付费标准
|
序号
|
病种
编码
|
专业
|
主要诊断
|
主要操作/治疗方式
|
主诊断编码
|
按病种收付费
标准（元）
|
|
三级
|
二级
|
|
1
|
AS002
|
神经系统疾病
|
慢性硬脑膜下血肿
|
慢性硬脑膜下血肿钻孔术
|
I62.003
|
16000
|
12800
|
|
2
|
BS001
|
内分泌、营养及代谢疾病
|
结节性甲状腺肿
|
甲状腺全切术
|
E04.902
|
15000
|
12000
|
|
3
|
BS002
|
内分泌、营养及代谢疾病
|
结节性甲状腺肿
|
甲状腺次全切除术
|
E04.902
|
13000
|
10400
|
|
4
|
BS003
|
内分泌、营养及代谢疾病
|
结节性甲状腺肿
|
甲状腺部分切除术
|
E04.902
|
12000
|
9600
|
|
5
|
BS004
|
内分泌、营养及代谢疾病
|
甲状腺癌
|
甲状腺癌根治术
|
C73
|
17600
|
14080
|
|
6
|
BS006
|
内分泌、营养及代谢疾病
|
甲状腺良性肿瘤
|
甲状腺部分切除术
|
D34
|
12000
|
9600
|
|
7
|
BS007
|
内分泌、营养及代谢疾病
|
甲状腺良性肿瘤
|
甲状腺次全切除术
|
D34
|
13000
|
10400
|
|
8
|
BS008
|
内分泌、营养及代谢疾病
|
甲状腺肿瘤
|
甲状腺腺瘤切除术
|
C73/D09.301/D34/D44.0
|
12000
|
9600
|
|
9
|
CS003
|
眼和附器疾病
|
老年性白内障
|
白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术
|
H25.0-H25.2/H25.8/H25.9
|
7000/单侧/12000双侧
|
5600/单侧/9600双侧
|
|
10
|
CS005
|
眼和附器疾病
|
上睑下垂
|
上睑提肌缩短上睑下垂矫正术
|
H02.4,Q10.0
|
3500单侧/6000双侧
|
2800单侧/4800双侧
|
|
11
|
CS006
|
眼和附器疾病
|
上睑下垂
|
额肌筋膜瓣悬吊上睑下垂矫正术
|
H02.4,Q10.0
|
3500单侧/6000双侧
|
2800单侧/4800双侧
|
|
12
|
CS010
|
眼和附器疾病
|
翼状胬肉
|
翼状胬肉切除组织移植术
|
H11.0
|
3500单侧/5000双侧
|
2800单侧/4000双侧
|
|
13
|
DS002
|
耳和乳突疾病
|
慢性化脓性中耳炎
|
I型鼓室成形术
|
H66.1/H66.2/H66.3/H71/H74.802
|
9000
|
7200
|
|
14
|
ES001
|
鼻咽喉疾病
|
慢性扁桃体炎
|
扁桃体切除术
|
J35.0
|
5000
|
4000
|
|
15
|
ES002
|
鼻咽喉疾病
|
鼻中隔偏曲
|
经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术
|
ICD-10：J34.2
|
6000
|
4800
|
|
16
|
ES003
|
鼻咽喉疾病
|
声带息肉
|
经支撑喉镜激光辅助声带肿物切除术
|
ICD-10：J38.102
|
6000
|
4800
|
|
17
|
ES004
|
鼻咽喉疾病
|
慢性鼻窦炎
|
经鼻内镜全组鼻窦开放术
|
J32.0-J32.4/J32.8/J32.9
|
7000
|
5600
|
|
18
|
FS001
|
口腔、颌面疾病
|
腮腺多形性腺瘤
|
腮腺浅叶肿物切除术
|
D11.0+M89400/0
|
7000
|
5600
|
|
19
|
FS002
|
口腔、颌面疾病
|
腮腺多形性腺瘤
|
腮腺部分切除术
|
D11.0+M89400/0
|
8500
|
6800
|
|
20
|
GM007
|
呼吸系统疾病
|
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
|
|
J44.100/J44.101
|
7500
|
6000
|
|
21
|
GS010
|
呼吸系统疾病
|
肺良性肿瘤
|
肺楔形切除术
|
D14.3
|
34000
|
27200
|
|
22
|
GS012
|
呼吸系统疾病
|
肺良性肿瘤
|
肺叶切除术
|
D14.3
|
35000
|
28000
|
|
23
|
GS016
|
呼吸系统疾病
|
支气管扩张
|
肺叶切除术
|
J47
|
34000
|
27200
|
|
24
|
GS023
|
呼吸系统疾病
|
自发性气胸
|
肺大泡切除修补术
|
J93.0/J93.1
|
27000
|
21600
|
|
25
|
GS024
|
呼吸系统疾病
|
自发性气胸
|
经胸腔镜肺大泡切除胸膜固定术
|
J93.0/J93.1
|
30000
|
24000
|
|
26
|
HS002
|
循环系统疾病
|
房间隔缺损
|
房间隔缺损缝合术
|
Q21.1
|
25000
|
20000
|
|
27
|
HS003
|
循环系统疾病
|
房间隔缺损
|
房间隔缺损补片修补术
|
Q21.1
|
26000
|
20800
|
|
28
|
HS004
|
循环系统疾病
|
室间隔缺损
|
室间隔缺损缝合术
|
Q21.0
|
26000
|
20800
|
|
29
|
HS005
|
循环系统疾病
|
室间隔缺损
|
室间隔缺损补片修补术
|
Q21.0
|
27000
|
21600
|
|
30
|
HS018
|
循环系统疾病
|
阵发性室上性心动过速
|
普通室上性心动过速射频消融术
|
I47.102
|
23000
|
18400
|
|
31
|
HS019
|
循环系统疾病
|
非阵发性室性心动过速
|
室速射频消融术
|
I47.202
|
23000
|
18400
|
|
32
|
IM001
|
血液、造血器官、免疫系统疾病
|
儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）-初治患者
|
|
C92.400
|
20000
|
16000
|
|
33
|
IM003
|
血液、造血器官、免疫系统疾病
|
儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）-初治患者
|
|
C91.0
|
16000
|
12800
|
|
34
|
JM010
|
消化系统疾病
|
胃十二指肠溃疡
|
|
K27.300
|
4300
|
3440
|
|
35
|
JM011
|
消化系统疾病
|
反流食管炎
|
|
K21.001
|
4000
|
3200
|
|
36
|
JS002
|
消化系统疾病
|
胃癌
|
根治性近端胃大部切除术
|
C16.0-C16.6,C16.8-C16.9
|
50000
|
40000
|
|
37
|
JS003
|
消化系统疾病
|
胃癌
|
根治性远端胃大部切除术
|
C16.0-C16.6,C16.8-C16.9
|
48000
|
38400
|
|
38
|
JS007
|
消化系统疾病
|
胃十二指肠溃疡
|
远端胃大部切除术
|
K25.0-K25.7,K25.9,K26.0-K26.7,K26.9
|
23000
|
18400
|
|
39
|
JS008
|
消化系统疾病
|
胃十二指肠溃疡
|
经腹腔镜远端胃大部切除术
|
K25.0-K25.7,K25.9,K26.0-K26.7,K26.9
|
25000
|
20000
|
|
40
|
JS011
|
消化系统疾病
|
急性单纯性阑尾炎
|
阑尾切除术
|
K35.9
|
6000
|
4800
|
|
41
|
JS012
|
消化系统疾病
|
急性单纯性阑尾炎
|
经腹腔镜阑尾切除术
|
K35.9
|
8000
|
6400
|
|
42
|
JS015
|
消化系统疾病
|
下肢静脉曲张
|
大隐静脉高位结扎＋剥脱术
|
I83.0-I83.2,I83.9
|
8000单侧/12000双侧
|
6400单侧/9600双侧
|
|
43
|
JS125
|
消化系统疾病
|
慢性胆囊炎或合并胆囊结石
|
经腹腔镜胆囊切除术
|
K80.1,K81.1
|
15000
|
12000
|
|
44
|
JS026
|
消化系统疾病
|
肛裂
|
肛裂切除术
|
K60.0-K60.2
|
4000
|
3200
|
|
45
|
JS027
|
消化系统疾病
|
食管癌
|
食管癌切除胃代食管胸内吻合术
|
C15
|
54000
|
43200
|
|
46
|
JS031
|
消化系统疾病
|
结肠癌
|
根治性结肠癌切除术
|
C18.0-C18.9
|
40000
|
32000
|
|
47
|
JS032
|
消化系统疾病
|
结肠癌
|
扩大根治性结肠癌切除术
|
C18.0-C18.9
|
43000
|
34400
|
|
48
|
JS037
|
消化系统疾病
|
直肠癌
|
超低位直肠癌根治术
|
C20
|
40000
|
32000
|
|
49
|
JS046
|
消化系统疾病
|
急性化脓性阑尾炎
|
阑尾切除术
|
K35.0,K35.1,K35.9
|
8000
|
6400
|
|
50
|
JS050
|
消化系统疾病
|
大肠息肉
|
经电子内镜结肠息肉激光切除术
|
D12.6/D12.8/K62.1/K63.5
|
3700
|
2960
|
|
51
|
JS051
|
消化系统疾病
|
大肠息肉
|
经电子内镜结肠息肉微波切除术
|
D12.6/D12.8/K62.1/K63.5
|
3700
|
2960
|
|
52
|
KS001
|
肾脏和泌尿道疾病
|
肾癌
|
根治性肾切除术
|
C64
|
26000
|
20800
|
|
53
|
KS002
|
肾脏和泌尿道疾病
|
肾癌
|
经腹腔镜根治性肾切除术
|
C64
|
29000
|
23200
|
|
54
|
KS003
|
肾脏和泌尿道疾病
|
膀胱肿瘤
|
膀胱部分切除术
|
D30.3,D41.4,C67.0-C67.6,C67.8
|
21000
|
16800
|
|
55
|
KS004
|
肾脏和泌尿道疾病
|
膀胱肿瘤
|
经腹腔镜膀胱部分切除术
|
D30.3,D41.4,C67.0-C67.6,C67.8,C67.9
|
24000
|
19200
|
|
56
|
KS005
|
肾脏和泌尿道疾病
|
膀胱肿瘤
|
经尿道膀胱肿瘤电切治疗
|
D30.3,D41.4,C67.0-C67.6,C67.8,C67.9
|
19000
|
15200
|
|
57
|
KS011
|
肾脏和泌尿道疾病
|
尿道下裂
|
尿道下裂Ⅰ期成形术
|
Q54.0-Q54.3,Q54.8,Q54.9
|
10000
|
8000
|
|
58
|
KS013
|
肾脏和泌尿道疾病
|
终末期肾脏病
|
自体动静脉内瘘成形术
|
N18.0
|
6000
|
4800
|
|
59
|
LS001
|
男性生殖系统疾病
|
良性前列腺增生
|
经尿道膀胱镜前列腺电切术
|
N40.x00
|
15000
|
12000
|
|
60
|
LS002
|
男性生殖系统疾病
|
良性前列腺增生
|
经尿道前列腺激光气化切除术
|
N40
|
15000
|
12000
|
|
61
|
LS003
|
男性生殖系统疾病
|
肾结石
|
经皮肾镜超声碎石取石术
|
N20.0
|
13500
|
10800
|
|
62
|
LS004
|
男性生殖系统疾病
|
精索静脉曲张
|
精索静脉曲张高位结扎术
|
I86.101
|
3500
|
2800
|
|
63
|
LS005
|
男性生殖系统疾病
|
精索静脉曲张
|
经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术
|
I86.101
|
5500
|
4400
|
|
64
|
LS006
|
男性生殖系统疾病
|
睾丸鞘膜积液
|
睾丸鞘膜翻转术
|
P83.5,N43.0-N43.3
|
5500
|
4400
|
|
65
|
LS007
|
男性生殖系统疾病
|
隐睾（睾丸可触及）
|
隐睾下降固定术
|
Q53.1,Q53.2,Q53.9
|
7000
|
5600
|
|
66
|
LS008
|
男性生殖系统疾病
|
隐睾（睾丸可触及）
|
经腹腔镜隐睾下降固定术
|
Q53.1,Q53.2,Q53.9
|
9000
|
7200
|
|
67
|
MS003
|
女性生殖系统疾病
|
卵巢良性肿瘤
|
经腹单侧卵巢囊肿剥除术
|
D27.x00
|
11000
|
8800
|
|
68
|
MS004
|
女性生殖系统疾病
|
卵巢良性肿瘤
|
经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术
|
D27.x00
|
13600
|
10880
|
|
69
|
MS005
|
女性生殖系统疾病
|
卵巢良性肿瘤
|
经腹单侧卵巢切除术
|
D27.x00
|
11000
|
8800
|
|
70
|
MS006
|
女性生殖系统疾病
|
卵巢良性肿瘤
|
经腹腔镜单侧卵巢切除术
|
D27.x00
|
13600
|
10880
|
|
71
|
MS007
|
女性生殖系统疾病
|
输卵管妊娠
|
经腹单侧输卵管切除术
|
O00.1
|
10000
|
8000
|
|
72
|
MS008
|
女性生殖系统疾病
|
输卵管妊娠
|
经腹腔镜单侧输卵管切除术
|
O00.1
|
12600
|
10080
|
|
73
|
MS009
|
女性生殖系统疾病
|
输卵管妊娠
|
经腹单侧输卵管开窗术
|
O00.1
|
10000
|
8000
|
|
74
|
MS010
|
女性生殖系统疾病
|
输卵管妊娠
|
经腹腔镜单侧输卵管开窗术
|
O00.100
|
12600
|
10080
|
|
75
|
MS011
|
女性生殖系统疾病
|
子宫平滑肌瘤
|
经腹全子宫切除术
|
D25.0-D25.2,D25.9
|
12000
|
9600
|
|
76
|
MS012
|
女性生殖系统疾病
|
子宫平滑肌瘤
|
经腹腔镜全子宫切除术
|
D25.0-D25.2,D25.9
|
14600
|
11680
|
|
77
|
MS013
|
女性生殖系统疾病
|
子宫平滑肌瘤
|
经阴道全子宫切除术
|
D25.0-D25.2,D25.9
|
13000
|
10400
|
|
78
|
MS014
|
女性生殖系统疾病
|
子宫平滑肌瘤
|
经腹子宫次全切除术
|
D25.0-D25.2,D25.9
|
12000
|
9600
|
|
79
|
MS017
|
女性生殖系统疾病
|
宫颈癌
|
经腹腔镜全子宫切除术
|
C53.0,C53.1,C53.8,C53.9
|
20000
|
16000
|
|
80
|
MS020
|
女性生殖系统疾病
|
宫颈癌
|
经腹全子宫切除术
|
C53.0,C53.1,C53.8,C53.9
|
18400
|
14720
|
|
81
|
MS021
|
女性生殖系统疾病
|
宫颈癌
|
经腹广泛性子宫切除术
|
C53.0,C53.1,C53.8,C53.9
|
18500
|
14800
|
|
82
|
MS022
|
女性生殖系统疾病
|
宫颈癌
|
经腹腔镜广泛子宫切除术
|
C53.0,C53.1,C53.8,C53.9
|
21000
|
16800
|
|
83
|
NS001
|
妊娠、分娩和产褥期疾病
|
自然临产阴道分娩
|
单胎顺产接生
|
O80.0
|
3600
|
2880
|
|
84
|
NS003
|
妊娠、分娩和产褥期疾病
|
产钳助产分娩
|
产钳助产术
|
O81
|
4300
|
3440
|
|
85
|
NS004
|
妊娠、分娩和产褥期疾病
|
胎膜早破（足月）行阴道分娩
|
单胎顺产接生
|
O42
|
3600
|
2880
|
|
86
|
PS006
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
胫骨平台骨折
|
胫骨骨折切开复位内固定术
|
S82.101
|
27000
|
21600
|
|
87
|
PS008
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
股骨干骨折
|
股骨干骨折切开复位内固定术
|
S72.300
|
29000
|
23200
|
|
88
|
PS009
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
股骨干骨折
|
股骨干骨折闭合复位髓内针内固定术
|
S72.300
|
25400
|
20320
|
|
89
|
PS010
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
闭合性髌骨骨折
|
髌骨骨折闭合复位内固定术
|
S82.000
|
12000
|
9600
|
|
90
|
PS011
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
闭合性髌骨骨折
|
髌骨骨折切开复位内固定术
|
S82.000
|
14000
|
11200
|
|
91
|
PS012
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
闭合性尺骨鹰嘴骨折
|
尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术
|
S52.001
|
12000
|
9600
|
|
92
|
PS014
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
闭合性尺桡骨干骨折
|
尺骨干骨折闭合复位钢板螺丝钉内固定术
|
S52.400
|
12000
|
9600
|
|
93
|
PS018
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
闭合性肱骨干骨折
|
肱骨干骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术
|
S42.300/S42.301
|
20000
|
16000
|
|
94
|
PS020
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
胫腓骨干骨折
|
胫骨骨折闭合复位髓内针内固定术
|
S82.201/S82.203
|
18000
|
14400
|
|
95
|
PS022
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
胫腓骨干骨折
|
胫骨骨折切开复位内固定术
|
S82.201/S82.203
|
20000
|
16000
|
|
96
|
PS032
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
膝关节骨关节炎
|
关节镜下膝关节清理术
|
M17.0-M17.5,M17.9
|
13000
|
10400
|
|
97
|
PS035
|
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
|
先天性肌性斜颈
|
肌肉松解术
|
Q68.001/Q68.002
|
5000
|
4000
|
|
98
|
QM010
|
皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤
|
带状疱疹（不伴有并发症）
|
|
B02.900
|
4500
|
3600
|
|
99
|
QS001
|
皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤
|
急性乳腺炎
|
乳房浅表脓肿切开引流术
|
N61.x05
|
6000
|
4800
|
|
100
|
QS003
|
皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤
|
乳腺良性肿瘤
|
乳腺肿物切除术
|
D24
|
6400
|
5120
|
|
101
|
QS004
|
皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤
|
乳腺癌
|
乳腺肿物切除术
|
C50.0-C50.6,C50.8,C50.9
|
11400
|
9120
|
|
102
|
QS005
|
皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤
|
乳腺癌
|
乳腺癌根治术(Halsted)
|
C50.0-C50.6,C50.8,C50.9
|
16000
|
12800
|
|
103
|
QS006
|
皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤
|
乳腺癌
|
乳腺癌改良根治术
|
C50.0-C50.6,C50.8,C50.9
|
15000
|
12000
|
附件2
按病种收费知情同意书
患者 因病于 年 月 日入住 科。根据患者所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为
病，医务人员已告知患者符合按病种限价管理。按病种价格为 元。即：从患者确诊入院到出院时发生的全部费用，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等费用。患者要求进行的与确诊病种无关的检查、治疗等医疗服务，不计入病种收费标准。选择单人间、双人间、套间、特需病房，其床位费超出普通病房标准部分，均由患者全额承担。
患者（家属）已全部知晓并自愿选择按病种服务。
患者（家属）签字：
年 月 日