各区（市、县）医疗保障局、财政局、税务局：

为完善公平适度的医疗待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，增强医疗保障的公平性、可持续性，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》(医保发〔2021〕5号)《四川省医疗保障局 四川省财政厅 国家税务总局四川省税务局转发<国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见>的通知》(川医保发〔2021〕15号)《四川省医疗保障局 四川省财政厅 国家税务总局四川省税务局转发<国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的通知》(川医保办发〔2021〕18号)等有关规定，经研究，现就进一步完善我市基本医疗保险政策有关问题通知如下，请遵照执行。

一、统一待遇享受等待期

（一）职工基本医疗保险

新参保的用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称“个体参保人员”)从参保缴费的当月起建立门诊个人账户，缴费满6个月后按规定享受职工医保和生育保险待遇。

城乡居民基本医疗保险

1.在年度集中参保缴费期内预缴下年度城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）保险费的居民，待遇享受期为次年1月1日至12月31日；

2.未在年度集中参保缴费期办理参保缴费的居民，待遇享受等待期为6个月，参保缴费后，待遇享受期为缴费当月起满6个月后至当年12月31日；7月1日以后参保的，当年不享受医保待遇；其中，下列情形人员待遇享受期按以下规定执行：

（1）在3月31日前续保的，待遇享受期为当年1月1日至12月31日；

（2）新出生婴儿，出生之日起90天内办理参保缴费的，待遇享受期为出生之日至当年12月31日；

（3）特困人员、低保对象、农村低收入人口，不设待遇享受等待期，缴费当月可正常享受待遇，待遇享受期至当年12月31日。

二、规范保险费清算

（一）职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到我市规定的最低缴费年限的，应及时选择一次性清缴相差年限基本医疗保险费或继续按月缴费至规定年限。选择继续按月缴费的，应在达到法定退休年龄当月向医疗保障经办机构申报。未及时申报的，视为选择一次性清缴相差年限基本医疗保险费。

1.选择一次性清缴相差年限基本医疗保险费的，清缴基数统一按办理清缴时已公布的四川省城镇全部单位就业人员月平工资的80%计算。足额清缴的次月享受退休人员医保待遇。

2.选择继续按月缴费的，继续缴费期间享受在职职工医保待遇。

（二）选择一次性清缴的人员，未及时办理清缴的，暂停医保待遇，足额清缴的次月享受退休人员医保待遇，暂停期间的门诊个人账户不予补划，发生的医疗费用不予补报。

三、规范补缴和待遇享受

（一）用人单位和职工、个体参保人员欠缴职工基本医疗保险费的，从欠费次月起停止享受职工医保待遇。

1.3个月内足额补缴的，连续享受职工医保（含生育保险）待遇。

2.3个月以上足额补缴的，补划门诊个人账户，补缴当月起按规定享受基本医疗保险和生育保险待遇，缴费年限累计计算。单位职工欠缴期间医保待遇由单位按基本医疗保险、生育保险相关规定予以解决。个体参保人员欠费期间费用自理。

3.个体参保人员欠费超过12个月的，不再补缴欠费。重新参保缴费满6个月后享受职工医保待遇，缴费年限累计计算。

（二）用人单位在职工劳动关系存续期间未履行或未全部履行职工医保缴费义务的，经劳动仲裁或法院判决，可补缴基本医疗保险费，用人单位履行缴费义务后，职工缴费年限累计计算，不补划门诊个人账户，不补报医疗费用。

（三）用人单位职工中断职工医保关系的，从中断次月起停止享受职工医保待遇。

1.3个月内接续医保关系并缴费的，合并计算中断前职工医保缴费年限与接续后实际缴费年限。其中：接续前后缴费合计达到或超过6个月的，不受待遇享受等待期限制；不满6个月的，合计缴费满6个月后享受职工医保和生育保险待遇；

2.中断3个月以上接续医保关系并缴费的，缴费年限累计计算，按新参保人员规定享受医保待遇。

四、统一门诊个人账户计入基数

（一）门诊个人账户计入基数：

1.在职职工及个体参保人员为本人职工医保月缴费基数；

2.退休人员为本人月基本养老金，本人月基本养老金低于最低计入基数，以及达到法定退休年龄时未达到养老金领取条件或未参加基本养老保险的，以最低计入基数作为个人账户计入基数；

3.达到法定退休年龄时，未达最低缴费年限选择继续按月缴费的，继续缴费期间，个人账户计入基数按本人职工医保月缴费基数计算。

（二）参保人员养老金待遇正常调整后，经医疗保障经办机构与社会保障经办机构核实确认，从调整当月起重新核定门诊个人账户计入基数；基本养老保险关系在市外的参保人员，需提供养老金待遇调整相关材料，经医疗保障经办机构核实后，从调整当月起重新核定门诊个人账户计入基数。

五、跨制度参保和医保关系转移接续

（一）连续参加基本医疗保险2年（含2年）及以上的

（居民医保以待遇享受期内实际享受月数计算）

1.由职工医保转为参加居民医保，在中断职工医保缴费3个月内参加居民医保的，从缴费当月起享受居民医保待遇；中断职工医保缴费3个月以上参加居民医保的，待遇享受等待期为6个月（除外情形按本《通知》第一条规定执行）；

2.由居民医保转为参加职工医保，在居民待遇享受期内或待遇享受期结束后3个月内参加职工医保的，从缴费当月起享受职工医保和生育保险待遇；居民医保待遇享受期结束后3个月以上参加职工医保的，视为新参保。

（二）连续参加基本医疗保险不满2年的

1.由职工医保转为参加居民医保，参保缴费后，待遇享受等待期为6个月（除外情形按本《通知》第一条规定执行）；

2.由居民医保转为参加职工医保，视为新参保。

（三）职工医保关系转移接续

1.职工医保关系由市外转入我市，中断缴费3个月内接续医保关系并补缴中断期间基本医疗保险费的，合并计算转出地职工医保缴费年限与我市实际缴费年限。其中：接续前后不间断缴费达到或超过6个月的，不受待遇享受等待期限制；不满6个月的，缴费满6个月后享受职工医保和生育保险待遇；

2.职工医保关系由市外转入我市，中断缴费3个月以后接续医保关系的，缴费年限累计计算，按新参保人员规定享受医保待遇。

（四）其他情形

军人退出现役后、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，按规定参加职工医保并办理关系转移接续的，不设待遇享受等待期。

六、有序清理重复参保

基本医疗保险原则上不允许重复参保。重复参加职工医保的，原则上保留就业地参保关系；重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系；学生重复参保，原则上保留学籍地参保关系；跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，原则上保留职工医保参保关系。以上各类情形在保留一个参保关系同时，应及时终止重复的参保关系。以非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。

七、规范异地就医

基本医疗保险参保人员异地就医的，应按规定办理异地就医（转诊）备案登记。在完善异地就医备案登记后，其住院起付标准和报销比例按我市同等级医院标准执行；未按规定进行异地就医备案登记的，其住院起付标准在我市同等级医院起付标准基础上上浮50%，报销比例在同等级医院报销比例基础上下降20个百分点，使用高值药品、单行支付药品及治疗甲类门诊特殊疾病的费用按原规定报销。

八、规范基本医疗保险待遇

（一）纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的家庭病床治疗费暂按项目支付，具体办法另行制定。

（二）患者在医院开具入院证（含择期手术、日间手术预约入院证）前一周至入院期间发生的必需的、且与当次住院第一诊断直接相关的检查和治疗费用，纳入基本医疗保险支付范围，与当次住院费用合并报销。

九、其他事项

（一）2021年9月1日（含）后在县域内定点医疗机构办理入院手续和进行门诊特殊疾病维持性治疗的原建档立卡贫困人口，不再执行基本医疗保险倾斜支付，由基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等按规定支付。

（二）居民医保中由政府定额资助参保的“低收入家庭中的老年人和未成年人”是指低保边缘家庭中的老年人和未成年人。

德阳市医疗保障局 德阳市财政局

国家税务总局德阳市税务局

2021年9月18日