咸医保发〔2021〕25号
各县(市区)医疗保障局、卫健局;市医疗保障服务中心、市直各公立医疗机构:
为进一步完善我市按病种收(付)费工作，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率， 根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)等文件精神，结合我市实际，对我市原有的病种及收(付)费标准进行增补和调整，现就调整和完善按病种收(付)费标准的有关问题通知如下:
一、按病种收(付)费的内涵
按病种收(付)费包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各项费用。
二、实施范围
(一)按照“以收定支，收支平衡，略有节余，风险共担，保障基本”的原则，全市二级及以上公立医院全部纳入按病种收(付)费范围。执行住院医疗费用按病种收(付)费结算。
(二)本《通知》适用于本市参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人员。凡主要诊断、主要操作、治疗方式符合《咸宁市按病种收(付)费标准》的均应纳入按病种收(付)费范围。
三、具体病种及收(付)费标准
在原有的按病种收(付)费病种的基础上，按照临床路径和诊疗规范明确、并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则，通过历史数据分析、科学测算、医疗机构协商，确定了88个病种及收(付)费标准，其中保留病种69个，新增病种19个，未纳入的原有病种不再执行按病种收(付)费。(详见附件1)。
四、医保结算管理
(一)按病种收(付)费标准包括医保基金支付部分和参保患者负担部分在内的全部医疗费用。
(二)参保患者在医院发生的列入按病种收(付)费管理的医疗费用，由医保基金和参保患者按照病种收(付)费标准和有关医保住院待遇政策规定分别支付。
(三)按照“有约束、有激励”的原则，超出病种收(付)费标准的部分由医院承担;实际医疗费用低于病种收(付)费标准的部分作为医院的结余收入，据实奖励给医院。
(四)医疗机构执行按病种收(付)费时，低于(或高于)病种收(付)费标准的住院医疗费用部分，在年终总额预付额度清算中进行相应的增减。
(五)患者自愿选择入住特需病房，超出普通病房床位费标准的部分，由患者自行支付。
五、医疗机构落实责任
(一)医疗机构要建立按病种收(付)费信息公示制度，将有关政策、实施病种、收(付)费标准等信息，在显著位置进行公示，引导患者合理就医。医疗机构要严格按照合理、规范的诊疗方案收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受医保部门监管。
(二)医疗机构要高度重视按病种收(付)费工作，强化医院内部管理，建立健全按病种收(付)费内部运行和监督机制，凡接诊主要疾病诊断符合病种条件纳入病种项目收(付)费管理，严格控制病种退出，规范本院具体退出流程，并对不纳入和退出病例进行审核分析。按要求向医保部门实时上传医疗费用结算数据清单。
(三)医疗机构应严格执行按病种收(付)费政策，不得通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种收(付)费;不得推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市或外地医疗机构就医;不得分解住院，减少必要服务，降低服务标准;不得通过门诊或让参保患者外购等途径将病种涉及的药品或诊疗项目等分解收费;不得额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。
六、经办机构结算监督管理责任
(一)各级医疗保障经办机构要成立按病种收(付)费审核工作专班，组织专门力量进行病种费用审核，并建立事前检查发现、事中查实纠正、事后妥善处理的监督机制。(详见附件2)
(二)医疗保障经办机构负责按病种收(付)费工作的日常监测和审核，每月对上月医疗机构住院医疗费用进行核查，通过日常审核巡查、专项检查、年度考核等办法，加强按病种医疗费用管理工作，确保按病种收(付)费工作全面实施。
(三)加强执行按病种收(付)费管理控制，对医疗机构有降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断、分解住院等不应纳入而纳入，应纳入而不纳入的行为，一经查实，当次住院费用视为违规费用，医保基金不予支付。
(四)建立与医疗机构考核结果相联系的监督评价与奖惩机制。将医疗机构执行按病种收(付)费情况纳入定点服务协议管理和医疗机构年度考核范围。
七、相关要求
(一)市医疗保障局、市卫生健康委将定期对全市按病种收(付)费执行情况开展督导检查和政策研判评估工作，适时启动按病种收(付)费标准的动态调整机制。
(二)各县(市、区)医保、卫建部门负责辖区内执行按病种收(付)费工作的监督管理，严格督促相关医疗机构落实按病种收(付)费政策，发现问题及时进行研究并上报。
(三)在实现省级医疗保障信息服务平台上线后，市医疗保障局将适时组织开发适应按病种收(付)费结算的业务信息系统，并出台有关病种基本医保、大病保险、医疗救助等的报销支付政策。”
(四)鼓励医疗机构在完善临床路径管理和规范病案首页填报、疾病与手术编码的基础上，探索开展按疾病诊断相关分组(DRGs)和按病种分值付费方式试点、研究工作。
(五)本通知自2021年11月1日起执行。《市物价局 市卫生和计划生育委员会 市人力资源和社会保障局关于扩大按病种收费实施范围的通知》(咸价管〔2018〕16号)、《关于做好全市农村贫困人大病专项救治病种付费标准相关工作的通知》(咸医保发〔2020〕28号)同时废止。如国家和省出台相关新的政策按新政策执行。
咸宁市医疗保障局 ? ? ? ? ?咸宁市卫生健康委员会
2021年10月26日