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关于新增和调整按病种收付费项目的通知
发布时间: 2020-06-11        信息来源:查看

各县(市)、通州区医疗保障局、市医疗保险基金管理中心、各相关定点医疗机构:

为大力推进我市按病种收付费工作,持续深化医保支付方式改革,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《关于印发<江苏省推进医保支付方式改革省级试点工作实施方案>的通知》(苏医保发〔2019〕116号)、《关于推进基本医疗保险实施按病种收付费(试行)的通知》(通医保发〔2019〕35号)等文件精神,结合我市实际,决定新增部分按病种收付费项目,并对部分原病种收付费价格标准进行调整。具体通知如下:

一、新增和调整部分按病种收付费项目

在现行执行按病种付费病种的基础上,按照临床路径和诊疗规范明确、并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则,确定新增冠状动脉狭窄等191个病种(详见附件2),包含门诊治疗病种2个、日间手术病种72个、中医病种13个、住院手术病种104个。部分病种诊疗规范见附件1。

根据前期按病种收付费执行情况,对原80个按病种收付费病种的结算价格标准进行调整(详见附件3)。

二、丙肝、艾滋病实行门诊按病种结算

对疗效确切,适合在门诊治疗,疗效较好的国家谈判药品推行门诊按病种收付费。先行选择使用国家谈判药品治疗的丙肝、艾滋病2个病种试行开展。下一步逐步将其他国家谈判药品对应的病种纳入门诊按病种收付费范围。

丙肝、艾滋病2个门诊治疗病种,定点救治医疗机构暂定为南通市第三人民医院,其他具备医疗资质和条件的三级综合定点医疗机构,由当地医保经办机构审核后报市医保经办机构审批,可开展丙肝、艾滋病门诊按病种收付费工作。责任医师名单由当地医保经办机构确定。患者病情经定点医疗机构责任医师确诊,签订按病种收付费服务合约后,按规定享受门诊按病种收付费待遇,否则发生费用不予支付。

(一)保障范围。丙肝治疗使用药品为艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦。责任医师根据基因检测选择使用对应药品。常规检查和其他辅助类药物等医疗费用按标准诊疗方案纳入病种结算范围。

艾滋病治疗使用药品为艾考恩丙替。服药治疗期间,常规检查和其他辅助类药物等医疗费用按标准诊疗方案纳入病种结算范围。

(二)医保待遇。职工、居民基本医疗保险对丙肝和艾滋病的门诊治疗实行按病种结算。参保患者个人自付600元后(职工医保参保人员需先用完当年个人医疗账户资金),发生符合规定的门诊专项医疗费用(含个人自付及范围外费用),基本医疗保险基金按在职职工80%、退休职工82%、居民70%的比例结付。符合《南通市市区医疗救助办法》规定救助条件的参保人员不受医疗救助最高限额限制,救助后的实际比例低于90%的救助至90%(含医疗保险基金支付部分)。

基本医疗保险参保人员符合医疗保险规定的丙肝和艾滋病的门诊医疗费用(以下简称门诊费用),实际门诊费用等于或高于收付费价格标准的,参保人员以价格标准累计个人月度费用,按价格标准和个人支付比例(=100%-医保报支比例)支付个人负担费用。低于价格标准的,参保人员以实际门诊费用累计个人月度费用,按实际门诊费用和个人支付比例(=100%-医保报支比例)支付个人负担费用。

丙肝及艾滋病门诊按病种收付费待遇的个人负担费用不再纳入大病保险(本次不享受大病保险待遇,其按病种结算的个人负担费用计入年度累计费用)和职工基本医疗自费补充保险保障范围。

三、医疗服务管理与结算

(一)南通市按病种收付费病种范围内,具备相应病种医疗资质和条件的定点医疗机构,按照按病种收付费有关规定和要求开展按病种收付费工作,其中一级及以下定点医疗机构需将本单位实施按病种收付费病种报当地医保经办机构审核后报市医保经办机构审批,方可开展按病种收付费工作。

(二)定点医疗机构在门诊或住院为我市职工和居民医保参保人员诊治时,对符合南通市医疗保险按病种收付费病种诊疗规范的,应首选按病种收付费进行治疗并与参保人员签约,按本规定实施按病种收付费。

(三)医疗保险经办机构应做好基本医疗保险按病种收付费的具体实施工作,按病种收付费发生的医疗费用(日间手术病种纳入住院)一并纳入结算办法实行总量管理,经办机构按月度与定点医疗机构结算。

(四)按病种收付费结算工作中,对定点医疗机构因参保人员病情危重、复杂、并发症等情况导致超结算价格标准较多的情形,可结合结算办法予以适当调整补偿。

(五)南通市医疗保险按病种收付费价格标准三级、二级定点医疗机构见附件2,具备资质、条件的一级定点医疗机构及其他定点医疗机构按病种收付费价格按相应病种二级医院收付费价格的 95%执行(四舍五入到十位数)。各县(市)、通州区二级及以上定点医疗机构按病种收付费价格按二级医院收付费价格标准执行。

四、本通知自2020年7月11日起在全市范围内试行。

 

 南通市医疗保障局

2020年6月11日

 

 



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