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根据《关于加强本市新增医疗服务项目价格管理的通知》（沪价费[2008]014号）规定，经市物价、卫生、医保等部门集体审议，现将审议结果予以公布。医保支付范围与标准按相关部门规定执行。本通知自2017年11月27日起试行。
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审议结果：
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编码
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项目名称
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项目内涵
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除外内容
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计价单位
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最高价格标准（元）
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说明
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N30000052
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3D腹腔镜
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次
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1800
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限华山医院、瑞金医院北院、嘉定区妇幼保健院
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N30000053
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手法引流消肿治疗淋巴水肿
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含淋巴手法引流治疗、弹性绷带及包扎、技术指导、皮肤护理
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次
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200
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限第九人民医院、华山医院北院
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N30000054
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肿瘤冷冻消融治疗
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指使用氮气、氩气或氮氩混合气体冷冻消融实体肿瘤
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一次性使用冷刀
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次
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1700
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限龙华医院
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N30000055
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肿瘤激光消融治疗
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指超声引导下，激光精准热消融实体肿瘤
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一次性使用光纤
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次
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1700
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限第六人民医院、第七人民医院
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N30000056
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共聚焦显微内镜
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探头式共聚焦显微内镜是一套在内窥镜诊断和治疗过程中，通过内窥镜进入到人体腔道，对体内组织的细胞结构进行可视化检查，提供实时影像的光学成像系统
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次
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500
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限长海医院
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N20000063
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全自动便潜血定量检测
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次
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75
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限仁济医院、新华医院
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N20000064
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粪便钙卫蛋白定量检测
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次
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150
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限仁济医院、新华医院
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N20000065
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Septin9基因甲基化检测
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次
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1200
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限仁济医院、中山医院、东方医院、杨浦区中心医院、华山医院北院
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N20000066
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抗缪勒管激素（AMH）检测
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次
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260
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限中山医院、金山医院、仁济医院、中山医院青浦分院、同济医院、曙光医院
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N20000067
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组织/细胞荧光定量核糖核酸聚合酶链反应检测诊断
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指对手术、活检组织标本或细胞穿刺标本中的RNA，采用特异引物对融合基因序列进行PCR扩增，利用探针对扩增物进行融合基因检测（如ALK基因、ROS1基因或RET基因），判定基因融合状态
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次
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1200
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增加一个位点200元，每次最高3200元；限市肺科医院
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N20000035
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超声弹性成像定量检测
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指动态（SSI、ARFI）或静态（RTE、EI）弹性成像技术，含超声弹性定性、半定量、定量检测，含彩色多普勒超声检查
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次
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160
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限第一人民医院、中山医院、华山医院、新华医院、第六人民医院、仁济医院、曙光医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、华东医院、长海医院、东方医院、建工医院、市中医医院、长征医院
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N30000035
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富血小板血浆疗法
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指从自体血中提取出血小板浓缩物，通过局部覆盖的方式应用于病变部位，修复急慢性组织损伤
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富血小板血浆制备用套装
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次
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500
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限第六人民医院、普陀区中心医院、第十人民医院、闵行区中心医院、第一人民医院、瑞金医院、华山医院、仁济医院、长海医院、新华医院、公利医院、长征医院、中山医院
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N20000061
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可溶性生长刺激表达基因蛋白2（ST2）检测
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次
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300
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限仁济医院、中山医院
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N20000019
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凝血与血小板功能监测
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次
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280
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限上海儿童医学中心
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N20000024
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硬度数据超声检测
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指肝纤维化无创超声诊断
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次
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100
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限市公共卫生中心、华东医院、华山医院、黄浦区传染病医院、浦东新区南华医院、第九人民医院、第十人民医院、中山医院、杨浦区中心医院、新华医院、八五医院、同济医院、瑞金医院、浦东新区传染病医院
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N30000018
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肝脏储备功能检测
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次
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150
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限仁济医院、曙光医院
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N30000019
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人工智能辅助治疗技术
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指临床机器人手术系统在胸外科、心外科、普外科、血管外科、泌尿外科、妇科手术的临床应用；含机器人专用器械、臂罩等材料
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次
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30000
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限长海医院
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N20000011
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断层放射治疗系统
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含定位、计划设计、图像引导、治疗
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次
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6000
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限新华医院
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N30000016
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肿瘤消融治疗技术（冷冻）
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指氩氦刀治疗各类实质性肿瘤，含刀头、氩气、氦气等材料
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次
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14000
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限华山医院
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N30000024
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机器人X射线立体定向放射治疗（射波刀）
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次
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首次16000,以后每次8000
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一疗程不超过40000元；限东方肝胆外科医院
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N30000011
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超声支气管镜检查
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含活检
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次
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1000
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限中山医院、同济医院、瑞金医院、第七人民医院
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N30000017
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经支气管镜冷冻治疗
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含支气管镜检查及使用
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次
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900
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限同济医院、华山医院、第一人民医院
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N30000043
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经皮左心耳封堵术
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指穿刺股静脉，行房间隔穿刺，进入左房，左房内完成封堵器的导引系统交换，在食道超声和X光造影提示下，沿造影导管放置导引系统于左心耳内，沿导引系统递送封堵器并释放
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封堵器、导引系统
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次
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2500
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限第九人民医院
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N30000030
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电子膀胱镜诊疗技术
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指利用电子成像和膀胱内窥镜技术，经尿道直视下对尿道、膀胱相关疾病进行诊断、治疗，并利用辅助器械对组织粘膜进行活检，明确病理或行上尿路造影检查
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次
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700
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限中山医院、仁济医院
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N30000031
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纤维输尿管镜诊疗技术
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指利用电子成像和纤维输尿管镜技术，通过尿道、膀胱、输尿管对输尿管上段以及肾脏集合系统内常见疾病如结石、肿瘤等进行检查、诊断、治疗以及病理活检
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次
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2000
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限仁济医院、浦东医院、第四人民医院、东方医院、上海儿童医学中心
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N20000058
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磁共振引导聚焦超声消融系统
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指使用实时磁共振成像技术引导，控制和监测高强度聚焦超声波，无创治疗软组织肿瘤
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次
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25000
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限复旦大学附属肿瘤医院
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N20000051
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区域热循环灌注热疗
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填写患者基本资料、摆位要求。采用热循环灌注仪治疗，温度测量，热疗范围温度要求40-45℃
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一次性使用体腔热灌注治疗管道组件
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次
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1200
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限市公共卫生临床中心、杨浦区中心医院
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N30000045
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头颈部神经术中监测
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指利用电生理原理，在术中通过电刺激喉返神经，形成神经冲动并传导至声带产生肌电信号，形成肌电图波形及提示音，进而判断喉返神经功能完整性
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次
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150
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限华山医院
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N30000020
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内镜引导下气管插管术
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含内窥镜使用和检查
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次
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200
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限新华医院崇明分院
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N30000038
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水动力清创术
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指通过文丘里效应设计组织分离技术精确选择，切割并回吸创面上的失活组织、细菌、污染物和生物膜等，含水刀手柄
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次
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6000
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限上海电力医院
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N30000012
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内镜粘膜下剥离术
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指适用于对消化道肿瘤进行选择性分离的微创治疗
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水刀软性手柄、水刀泵
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次
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500
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限第一人民医院、仁济医院南院、第六人民医院
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N30000047
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体表胃肠起搏治疗术
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指将体表胃起搏器电极贴敷于胃体及胃窦的体表投影处，输送电刺激信号。
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次
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50
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限市公共卫生临床中心、东方医院、华东医院
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N30000023
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放散状体外冲击波治疗
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指腱病及肌筋膜疼痛征的治疗，含分析评估、治疗及电极等材料
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次
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130
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限建工医院、曙光医院、岳阳医院、第一人民医院宝山分院、龙华医院、华东医院、第八人民医院、闵行区中心医院
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N20000060
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冠脉光学相干断层成像术
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指OCT判定斑块性质、斑块破裂或者血栓情况，以及支架术前评估、术后评价支架贴壁情况，内膜增生，支架内血栓等
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次
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2000
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限市胸科医院、同济医院
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N20000030
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结核感染T细胞检测（酶联免疫法）
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次
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600
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限同仁医院、华山医院北院
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N20000054
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RNA恒温扩增技术
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指对人痰液样本、咽拭子样本中的病原体（MP RNA）定性检测，做临床辅助诊断用
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次
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150
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限复旦大学附属儿科医院
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N20000037
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细胞质胸苷激酶（TK1）检测
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指血清标本
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次
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270
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限同仁医院、曙光医院、瑞金医院
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N20000047
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异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）测定
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次
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120
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限同仁医院、仁济医院、华东医院、新华医院、
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N20000042
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组织/细胞荧光定量脱氧核糖核酸聚合酶链反应检测诊断
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指对手术、活检组织标本或细胞穿刺标本中的DNA，采用特异引物对突变靶序列进行PCR扩增，利用探针对扩增物进行基因突变检测（如EGFR基因、K-ras基因或B-raf基因），判定基因突变状态
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1个位点基数
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1000
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增加一个位点200元，每次最高3200元；限瑞金医院 、新华医院、第六人民医院、第一人民医院、曙光医院、华山医院
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N20000057
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中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）测定
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次
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250
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限同仁医院、中山医院、新华医院、曙光医院、华东医院
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N20000025
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人附睾蛋白4（HE4）测定
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次
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100
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限华东医院、金山医院
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N20000049
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天疱疮血清抗桥粒蛋白1（Dsg1）测定
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包括天疱疮血清抗桥粒蛋白3（Dsg3）测定
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次
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90
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限华山医院
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N30000028
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耳鼻咽喉科动力系统
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指主要应用于耳鼻咽喉科软组织切除
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次
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1000
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限瑞金医院卢湾分院、第四人民医院
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N30000044
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心肌缺血体外冲击波治疗术
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次
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1500
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限市胸科医院
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N30000025
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胆管结石U100plus激光碎石术
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次
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1000
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限东方肝胆外科医院
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N30000021
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吻合器痔上粘膜环切术
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指治疗环形脱垂内痔、重度环形混合痔、直肠粘膜内脱垂
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次
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700
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限仁济医院南院
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N20000046
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缺血修饰白蛋白（IMA）测定
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次
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50
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限华东医院
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N20000034
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中医舌脉面信息采集体质辨识技术
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指通过光学技术、数字成像技术、传感器技术、特定问题问答交流等，采集患者舌象、脉象、面色信息等，进行中医体质辨识
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次
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60
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限沪东医院
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