各乡镇人民政府、县政府各有关部门：

根据省、市对医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动通知要求，结合我县实际，制定了《沽源县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动工作方案》，现印发给你们，请认真对照专项行动工作方案抓好贯彻落实。

附件1：沽源县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动工作方案

附件2：沽源县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动工作专班

沽源县人民政府办公室

2018年7月26日

附件1

沽源县医疗保险定点医药机构

医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查

专项行动工作方案

为认真做好全县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动工作，根据市政府办《转发河北省人力资源和社会保障厅等八部门关于对全省医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动的通知》（张政办字〔2018〕91号）文件精神，结合我县实际，制定本工作方案。

一、检查对象

全县所有医保定点医药机构，重点是民办医疗机构。

二、检查时间和检查方式

（一）检查时间。2018年7月24日至8月7日。

（二）检查方式。本次检查以自查为主，全面开展自查自纠，自查情况报工作专班办公室。成立由县人力资源和社会保障局牵头的联合调查小组，对县私立定点医疗机构、定点药店、定点门诊进行检查。县卫计局负责公立医疗机构检查工作的安排部署，检查结果上报工作专班办公室。自查自纠期间，应当及时封存医保定点医药机构病历、药械进销存账目及相关材料，开展明察暗访、查阅资料和信息系统、实地查看和走访相关人员等，确保查细查实查准。涉及违法违规违纪的，移交相关部门处理。

三、检查内容

重点检查提供医疗保险医疗服务的真实性，包括是否存在伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证明、结论，骗取套取或协助参保人员骗取套取医保基金问题；是否存在故意放宽收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、分解住院、过度检查、过度治疗、无指征治疗、虚假诊断、冒名就诊、冒名报销，门诊虚记为住院（日间手术除外）等问题；是否存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记多记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药械和诊疗项目套取医保基金、无确凿依据超量用药、超适应症和禁忌症用药等问题。是否存在未按医疗服务价格乱收费、多收费现象。医疗机构审批、校验是否符合法律法规规定，是否具有卫生计生部门颁发的执业许可证或工商行政部门颁发的营业执照，是否具有大型医用设备配置许可证、大型医用设备应用许可证及上岗人员技术合格证。是否存在违规购买、使用药品、医疗器械情况，药械进销存是否一致。其他医疗保险医疗服务违规行为。

四、相关要求

（一）强化领导。要进一步提高政治站位，将其摆到政府权威和信誉的高度，充分认识骗取套取医保基金欺诈行为的危害性，把专项检查列入当前重点工作，实行“一把手”负责制。我县成立由县政府主要领导担任组长，主管副县长为副组长，其他单位相关负责同志为成员的专项行动工作专班，工作专班办公室设在人力资源和社会保障局。同时在主要媒体和公众平台进行宣传动员，公布监督举报电话。（专项行动工作专班详见附件2）

（二）加强部门协同。套取骗取医保基金情况复杂，行为隐秘，监管查处难度大，需要各相关部门加强沟通，密切配合，互通情况，共享信息，联动打击。建立人力资源和社会保障局、公安局、卫计局、发改局、审计局、食市监局等部门协同配合的联动工作机制，主动作为，各负其责，各司其职，形成专项整治工作合力。

（三）明确责任分工。县人力资源和社会保障局牵头负责专项行动的整体谋划和组织推进实施。具体负责组织开展医保基金使用情况专项检查和舆论宣传，发现违反医保服务协议和医保政策的行为，取消医保定点资格；涉嫌欺诈的及时向检察机关移送；发现国家工作人员涉嫌违纪的，依法依规向纪检部门移送。公安机关负责对人力资源和社会保障局移送或群众举报的涉嫌医保欺诈案件线索开展调查，对于符合立案条件的，如实立案，及时侦查，查明事实，严厉打击医保欺诈犯罪。卫计局按规定核查医保定点医药机构依法开展医疗服务情况，对非营利性医保定点医疗机构营业资格进行核准。对查实存在违规骗取套取医保基金负主要和直接责任的医务人员，依法吊销其执业资格；对违规医疗机构按规定追究责任人责任，根据情节按规定进行不良执业行为记分，直至注销营业资质。食品和市场监督管理局负责对领取营业执照的营利性医疗机构和医保定点医药机构的登记事项进行检查。对医保定点医药机构药品质量、医疗器械使用质量有关情况开展专项检查。发改局负责对医保定点医疗机构医疗服务价格执行情况开展专项检查。对在检查中发现问题、有违法违规行为的，由相关部门提出处理意见。

（四）严厉打击查处。要采取有效措施严厉打击查处套取骗取医保基金行为，对涉嫌违规的诊疗、住院、用药、收费和群众实名举报等线索进行梳理分析，查证落实，及时向县委、县政府汇报。要严格执法，做到有案必查，违法必究。要以典型案件为突破口，集中力量重点突破，依法依规依纪予以打击。通过专项行动，依法移送一批涉案违法人员，取缔一批涉案违法医疗机构，吊销一批涉案医师资格，曝光一批典型案件，对工作不力、不担当作为、吃里扒外人员进行问责，发挥警示和震慑作用，确保专项行动取得成效，确保参保人员的合法权益免受侵害。对联合调查组发现问题各部门没有自查没有发现或未检查出的，给予相关工作人员通报批评；情节严重的，依纪依规严肃问责

（五）尽快整改到位。各部门在自查中要坚持边查边改、立查立改。对检查出的问题要及时查漏补缺，扎实整改，确保到位。要进一步完善医保定点医药机构综合监管、内部控制、部门联动、社会监督的综合监管体系。自查检查结束后，各部门将自查情况（检查基本情况、存在问题及原因，整改措施）、违规处理情况（移送纪检部门、司法机关情况）形成书面报告（加盖单位公章及领导签字），上报专项行动小组办公室。同时，卫计部门要将各乡镇、县级医疗机构自查报告及汇总情况，一并上报专项行动小组办公室。

沽源县全面检查医保定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险专项行动工作专班监督举报电话：0313-5812296。

附件2

沽源县医疗保险定点医药机构

医疗服务行为和医保基金风险开展全面

检查专项行动工作专班

组  长：秦  飞  县委副书记、政府代县长

副组长：白锐华  县政府副县长

成  员：王  强  县政府办副主任

段宝峰  县人力资源和社会保障局局长

杨洪廷  县发改局副局长（正科）

侯占国  县公安局主任科员

李  云  县卫计局局长

杨文军  县审计局局长

王占一  县食品和市场监督管理局局长

工作专班办公室设在沽源县人力资源和社会保障局，办公室主任由段宝峰同志兼任。