关于调整2016年连云港市区新型农村合作医疗补偿方案的通知

连合管办〔2015〕13号

各区卫生计生局（社会事业局），市农保中心：

根据《连云港市2016年度新型农村合作医疗实施方案》（连合管委〔2015〕1号）文件要求，结合连云港市市区新农合运行情况，2016年市区新农合补偿方案如下：

一、住院补偿标准

1、隶属区管理的定点一级医疗机构（包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心）。起付线300元，符合结报范围内的住院医药费，起付线以上补偿标准为85%;

2、原隶属市管理的定点一级医疗机构（包括各林场、农场医疗机构，民营医疗机构）和所有二级医疗机构。符合结报范围内的住院医药费用补偿起付线500元，起付线以上补偿标准为75%。

3、三级医疗机构（包括三级综合医院和三级专科医院）。符合结报范围内的住院医药费用补偿起付线600元，起付线以上补偿标准为70%；

4、赴省级及外地医疗机构（市外）就医。符合结报范围内的住院医药费用补偿起付线为1200元，住院费用可补偿部分减去起付线1200元后实行分段累进补偿，补偿比例标准为：起付线以上可补偿费用段小于2万元部分，补偿比例为45%；可补偿费用段2-6万元部分，补偿比例为55%；可补偿费用段大于6万元部分，补偿比例为65%。到省级定点医疗机构住院治疗的（按规定办理转诊手续的）设保底补偿，一般疾病最低实际补偿比为30%，癌症类疾病最低实际补偿比为35%。未办理转诊手续的新农合不予报销（急危重症患者和长期务工人员除外）。

5、住院最高补偿限额为每人每年25万元。

二、门诊补偿

1、一般门诊补偿。以区为单位，各区参合人员一般门诊限定在各区管理的定点医疗机构，包括区医院、乡镇卫生院（乡镇社区卫生服务中心）和村卫生室（村社区卫生服务站），符合结报范围内的门诊医药费用按照45%标准补偿。门诊补偿实行按参合个人最高限额制度，最高限额提高到400元/人/年。一般诊疗费按有关文件执行。

2、恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗等大额医药费用门诊治疗，以及胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、重性精神病、乙型病毒性肝炎、结核病、慢性病毒性肝炎等门诊治疗纳入门诊特殊病种补偿。其中重性精神病、乙型病毒性肝炎和结核病定点在市第四人民医院治疗。门诊特殊病种纳入按病种付费范围的执行按病种付费标准，未纳入按病种付费的按照相应的住院补偿标准补偿。

三、其他事项

遵照《连云港市2016年度新型农村合作医疗实施方案》（连合管委〔2015〕1号）文件执行。

该方案调整自2016年1月1日起执行。