赤医保办发〔2021〕9号

各旗县区医疗保障局、 财政局、卫生健康委员会：

为切实做好全市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作，赤峰市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会联合制定了《赤峰市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

附件:1.赤峰市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案

2.赤峰市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作台账

（此页无正文）

赤峰市医疗保障局        赤峰市财政局

赤峰市卫生健康委员会

2021年1月26日

附件1

赤峰市区域点数法总额预算和

按病种分值付费工作方案

为推进我市医保支付方式改革，按照《国家医疗保障局办公室关于印发<区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案>的通知》（医保办发〔2020〕45号）《内蒙古自治区医疗保障局 财政厅 卫生健康委关于印发<内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案>的通知》（内医保办发〔2020〕25号）要求，结合工作实际，制定本工作方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照上级的决策部署和赤峰市党委、政府工作要求，坚持以人民为中心，发挥医保基金战略性购买作用，更好地依托定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

（二）基本原则

坚持以人民为中心，把点数法和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持尊重医学规律，建立病种组合及分值目录库动态调整机制，实现住院医疗费用全覆盖。坚持以收定支，收支平衡，略有结余，统筹推进以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革。

（三）工作目标

将我市医保总额预算与点数法相结合，实现以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与定点医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。

二、组织管理

市医疗保障部门负责区域点数法总额预算和按病种分值付费工作的具体实施，按照国家对试点地区的要求，结合本地实际筛选病种范围、确定病种分值、医院系数、总额预算指标、完善协议管理、付费结算等。

旗县区医疗保障部门负责管理区划总额预算和按病种分值付费工作的组织实施。

各级财政部门加强对基本医疗保险基金的监督和管理，保证基金及时拨付。

各级卫生健康委负责协调推进按病种分值付费工作，加

强对定点医疗机构和医务人员的行为监管，指导各级各类定点医疗机构全面开展临床路径管理工作，指导加强定点医疗机构信息化建设，强化病案管理，规范病案首页填写。

三、工作内容

(一)实行全市总额预算管理

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，将基金预算管理和费用结算管理相结合，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费行为、总额增长率等因素，以当年度基本医疗保险统筹基金总收入，适当预留部分基金，在扣除门急诊、普通门诊统筹、门诊特殊用药、统筹区域外就医、医保直接结算的药品及耗材费用、大病保险费、职工生育保险等支出费用后，确定市域内所有定点医疗机构住院可分配的基金总额。

(二)实现住院病例全覆盖

按照国家医疗保障按病种分值付费技术规范确定的分组规则，形成我市核心病种与综合病种库。按照区域前三年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。对于精神类、康复类等住院时间较长的病例使用床日付费，并确定分值。引入分值系数，综合考虑定点医疗机构级别、病种结构、医院功能定位等因素，确定定点医疗机构等级系数及权重系数。建立分值浮动机制，根据运行监测情况，对病种、分值等进行动态调整。对适合基层定点医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，按自治区要求建立统一的基层病种库，针对基层病种制定的病种分值标准在不同等级定点医疗机构应保持一致。

(三)提升数据治理能力

开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保精细化管理打下基础。

(四)制定配套的结算方式

医疗保障部门按照本年度基金预算支出总量，扣除保证金后按月进行预拨付。可根据当年统筹基金实际支付定点医疗机构住院费用总额的月平均值的一定比例，确定月度预结算总额，每月根据预结算总额及当月病种分数总和，与定点医疗机构按约定的规则进行月预结算。年底根据各定点医疗机构所提供服务的总点数及全市医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各定点医疗机构实际点数付费，并按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

(五)加强配套监管措施

针对区域总额预算和按病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，细化监控指标，将重复住院率、病种费用增长率、疾病编码准确率、大型设备阳性率、医保支付费用比例、合理用药情况等，纳入费用控制和质量监管，探索将各定点医疗机构基本医疗保险指标与同级别指标平均水平对比，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等不合理行为。

（六）完善协议管理

结合自治区医疗服务协议文本，制定我市医疗服务协议，对区域点数法总额预算和按病种分值付费总额预算、数据报送、分组、结算等同各定点医疗机构签订协议，强化医疗行为、服务效率等内容。明确定点医疗机构、医疗保障部门等权责关系，落实有关标准、制度。

四、实施步骤

（一）准备阶段（2020年11月-2021年2月）

（1）培训学习。组织相关人员赴先进地区调研学习、实地培训。对全市各级医疗保障部门、定点医疗机构分批次进行培训，开展改革动员及国家试点技术规范等政策及业务培训，学习掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法。

（2）方案制定。2021年1月底前，结合本地实际，制定工作方案。根据自治区按病种分值付费协议文本，制定我市按病种分值付费协议。

（3）建立病种库。2020年11月底前，向国家报送历史数据。2021年2月底前，由国家医疗保障局形成本地化的病种分组，建立我市病种库。

（4）确定病种分值。2021年2月底前，按照地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定病种分值。

（5）完成接口改造。2021年3月底前，所有管理区划完成与定点医疗机构的信息接口改造，能够实时采集所需数据。

（二）执行阶段（2021年3月起）

（1）确定区域总额预算。根据近年来发生的历史数据，确定2021年全市医保基金总额预算方案。

（2）制定结算办法。按照月度预结算和年终清算的方式，根据病种分值制定结算办法。由各管理区划医疗保障部门对各定点医疗机构月度预结算、年终进行实际付费并清算。

（3）定期总结报告。按国家和自治区要求，定期总结工作进展及成效，对试点情况进行阶段性总结评估，组织有关部门和相关专家开展分析，确定下一步工作方案。

（4）做好监督监控。利用智能监控系统，加强基金监管，对出现反馈的违法违规行为，进行规范整治。

五、保障机制

（一）组织领导机制

医疗保障、财政、卫健部门,要高度重视按病种分值付费，成立管理委员会，统筹做好各项工作。结合实际制定具体贯彻落实措施，对任务推进落实情况加强跟踪问效、调研指导，及时解决问题、总结经验、固化成效，共同完成此项国家级区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作。

（二）监测评估机制

医疗保障部门将组织专家开展跟踪评价，对按病种分值付费工作进展、医保基金运行情况进行监测，对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。

（三）学习交流机制

认真学习先进地区的成功经验和做法，对可复制、可借鉴的理念要认真吸取，同时建立各种交流机制，使我市的医保支付方式改革办法能落地、见成效。

（四）宣传引导机制

加强宣传工作，确保各地区、各部门和广大参保人员充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为改革工作营造良好舆论氛围。

2020年8月24日