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德医保发〔2021〕55号关于印发《德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费监督考核办法（试行）》的通知

发布时间： 2021-11-09 信息来源：查看

各县市区医疗保障局（社会事务服务中心人力资源事业发展部、社会保障就业促进发展部），局属各单位，各定点医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制，加强DIP付费监督和考核工作，提高医保基金的使用绩效，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共山东省委山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》等文件精神，按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）等有关文件要求，结合我市实际，制定了《德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费监督考核办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

德州市医疗保障局

2021年11月9日

德州市区域点数法总额预算和

按病种分值付费监督考核办法

（试行）

第一章总则

第一条为加快推进医保支付方式改革，保障我市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作平稳运行，规范定点医疗机构的诊疗行为，切实维护参保人的医疗保障权益，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于德州市纳入DIP付费结算管理的定点医疗机构。DIP付费运行过程中，新增纳入的定点医疗机构，自纳入之日起，依照本办法进行监督和考核管理。

第三条 DIP付费监督和考核工作要坚持行政监管与社会监督相结合，引导医疗机构和从业人员强化自身约束管理，规范医疗服务行为，合理使用医疗保障基金，为人民群众提供优质高效的医疗和医保服务。

第二章监督管理

第四条市县两级医疗保障部门要加强对辖区医疗机构DIP付费工作的监督，按照国家、省、市有关基金监督管理规定及本办法要求，认真履行监督管理职责。医疗保障稽查审核机构负责开展对纳入DIP付费范围住院费用的稽核检查工作。

第五条医保经办机构应加强对医疗费用的审核，重点对费用合理性、频繁转院、低标准入院、分解住院、挂床住院、超医保支付范围、高套分值等情形进行审核，经查实存在违规情形的，扣减相应的违规金额，并视情节轻重程度，按照协议约定及相关政策规定进行处理。对于疑难情形，必要时可调取病例、现场核实，或提交医疗专家审核。

第六条医保经办机构应定期组织或通过购买第三方服务开展偏差病例审核，对实施按病种分值付费的费用偏差病例按一定比例进行抽调，根据偏差病例审核结果计算出病例审核扣减金额，在年度清算时予以扣减。审核病历存在违规情形的，医保经办机构应将对应情况进行汇总，连同病例审核扣减金额一并向定点医疗机构进行反馈。

第七条加大对恶意欺诈骗保行为的打击力度。依法查处各类欺诈骗保、违规使用基金的行为，并建立案件移送机制，对于涉嫌违法的，依法移送相关部门处理。对医疗机构发生的以下恶意骗保行为，除按有关规定依法处理外，在DIP年度清算中降低医疗机构结算系数：

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)以骗取医疗保障基金为目的，实施高套分值、低标准入院、分解住院、超医保支付范围等其他骗取医疗保障基金支出的行为,造成医疗保障基金损失的。

第三章考核管理

第八条市级医保经办机构负责组织或委托第三方实施全市定点医疗机构DIP付费考核管理工作，市级医疗保障行政部门负责对医保经办机构DIP工作进行指导和监督。各县市区医疗保障行政部门及经办机构负责所属定点医疗机构DIP付费日常监督管理工作。

第九条定点医疗机构的考核采取年度考核和日常监督、定期检查与不定期抽查相结合的方式，合理确定DIP付费考核结果。考核总分设置为100分，具体考核标准见附件1。医保经办机构可根据工作需要，购买第三方服务参与考核。

第十条定点医疗机构考核的主要内容：

（一）基础管理。主要考核定点医疗机构的医保管理制度、岗位设置、基本信息、宣传公示、信息网络、医护人员管理等内容。

（二）就医管理。主要考核定点医疗机构的联网登记、检查治疗、医疗文书、慢病管理等内容。

（三）费用结算和协议管理。包括价格政策及医保结算政策落实、医保结算清单、协议管理等内容。其中，医保结算清单主要考核数据报送的规范性和及时性（质控规则见附件2）。

（四）药品、耗材管理。主要包括药品、耗材管理制度及集中带量采购工作落实情况。

（五）财务管理。包括财务制度建设、医保相关账务处理等内容。

（六）医保政策的学习、宣传和落实。包括各项医保政策、服务下沉等医保政策措施的落实情况。

（七）就医满意度。主要考核群众对医疗机构服务的满意度。

第十一条年度考核每年一次，评价周期与医保年度一致，由市级医保经办机构统一组织开展。在医保年度内新纳入医保定点或因暂停、歇业等情形导致实际履行医保服务协议未满一个医保年度的医疗机构，按实际履行医保服务协议的时间计算。定点医疗机构应根据日常管理、业务开展、医保政策的执行等情况，形成年度自查报告于次年1月10日前报同级医保经办机构。

第十二条日常监督包括日常监督检查、病历审核、智能监管审核、专项检查等内容，由各级医保经办机构定期进行或根据服务管理中发现的问题和参保人举报投诉随时进行。日常监督结果作为年度考核相应项目的评判依据，计入年度考核分数中。

第十三条定点医疗机构要积极配合考核工作,主动提供有关资料,不得藏匿、转移、伪造资料,不得以任何借口干扰、阻挠检查考核工作。对藏匿、转移、伪造检查资料和干扰、阻挠考核工作的,所涉及项目分值全部扣除。

第十四条定点医疗机构实行医保等级评价管理，设置A、B、C、D四个等级。医保经办机构依据定点医疗机构年度综合考核评价得分结果确定定点医疗机构的医保诚信等级。

（一）考核得分在90分及以上的，评为A级单位。

（二）考核得分在75（含75）至90（不含90）分之间的，评为B级单位。

（二）考核得分在60（含60）-75（不含75）分之间的，评为C级单位。

（三）考核得分在60（不含60）分以下的，评为D级单位。

第十五条定点医疗机构的医保等级与定点医疗机构服务协议续签、DIP医疗机构系数等工作挂钩。被评为A级的医疗机构，医疗机构结算系数给予适当上浮；被评为B级的医疗机构，医疗机构结算系数不作调整；被评为C、D两个级别的医疗机构，医疗机构结算系数予以下浮。

第十六条建立警告和约谈机制。对医保诚信等级被评为C级单位的定点医疗机构，给予黄牌警告，对相关责任人进行约谈、通报。

第十七条建立定点资格退出机制。定点医疗机构医保诚信等级被评为D级单位的，对相关责任人进行约谈、通报，并限期1个月整改，整改期间暂停医疗保险结算。整改期满后，整改到位并通过同级医保经办机构验收的，恢复医疗保险结算；整改不到位的，医保核算完毕后，解除服务协议，三年内不得再次申请医保定点。涉嫌违反法律或行政法规的，由医疗保障行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第十八条定点医疗机构对年度考核结果有异议的，应在考核结果送达后5个工作日内向同级医保行政部门申请复核，复核后仍有异议的，可依法提起行政诉讼。逾期不申请复核的，视为无异议，不再受理相关申请。

第四章附则

第十九条本办法自发布之日起实施，有效期至2022年12月31日。

第二十条本办法由德州市医疗保障局负责解释。

附件：

1.德州市DIP付费定点医疗机构年度考核标准

2.德州市DIP付费结算清单质控规则

附件1

德州市DIP付费定点医疗机构年度考核标准

考核指标		分值	考核内容及要求	评分标准
基础管理（10分）		1	医疗保险管理规章制度、管理机制健全，措施到位；有1名领导班子成员负责包括DIP工作在内的医疗保障工作，并按规定配备专（兼）职医保管理人员，岗位职责明确。	医保管理制度不健全的，扣0.5分；未明确分管负责领导及医保管理人员的，扣0.5分。
		1	定点机构名称、法定代表人、地址等项目发生变更，按规定及时办理变更手续。	相关项目发生变更，未按规定及时办理变更手续的，扣1分。
		2	设置医疗保险政策宣传栏，公布医保就医流程、相关业务办理须知及咨询投诉电话；结算等窗口有标志；主要医疗服务项目、药品及收费价格公示上墙；按规定维护、使用国家统一的医保编码。	考核内容中有一项未达要求的，扣0.5分。
		2	建立健全医保网络信息管理机制，严格执行信息网络管理有关规定，确保数据真实、准确、完整，做好数据备份。按要求做好与医保业务系统的对接及改造升级工作。	因网络程序不健全，维护不到位，影响正常运行、结算的，扣1分；未按规定及时做好与医保业务系统的对接及改造升级工作的，扣1分。
		1	定点医疗机构应按规定全员参加基本医疗保险。	未按规定参加基本医疗保险的，扣1分，未及时参加基本医疗保险的，扣0.5分。
		3	严格执行医保有关管理规定，做好医师、护士等从业人员医保培训、信息管理等日常管理工作。医师、护士执业地点变更应及时做好变更手续。	未按要求做好医师、护士等从业人员医保培训的，扣0.5分；未按规定做好医师、护士等从业人员信息管理的，扣0.5分；医师、护士等从业人员执业地点变更时未及时办理变更手续的，扣0.5分；医护人员配备不符合规定标准的，扣0.5分；提供虚假证明材料的，每例扣0.5分；医生、护士等从业人员违反医保规定的，每例扣0.5分。
就医管理（25分）	基本要求	15	认真执行医疗保险就医管理的各项政策规定，签约或就诊时对参保人进行身份识别，查验参保人身份证、社保卡等证件。	未认真核对参保人就医相关证件，经查实冒名就医的，扣1分；集中保管参保人社会保障卡的，扣1分。
			按规定联网确认、登记就诊信息及管理医保病人。遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。	未按规定联网确认、登记就诊信息的，以及就诊、检查、治疗不规范的，每例扣1分；泄漏参保人员信息的，每例扣1分。
			遵循因病施治的原则，合理用药、检查、治疗；严格执行开药量、检查、检验相关规定。	未严格执行处方管理规范执行开药量、检查、检验规定，用药、检查、治疗与医嘱不符的；提供过度医疗的；搭车开药、检查、治疗的，每例扣1分。
			严格执行自费项目知情同意签字制度。	未严格执行自费项目知情同意签字制度的；未经参保人同意，擅自为参保人办理门诊慢性病等医疗保险业务，使参保人被签约、被消费的，每例扣1分。
			严格按规定书写医疗文书，不得事后补写。	未按规定及时、规范书写医疗文书的，病历、处方等无本机构医保医师签名的；随意涂改病历、处方的，伪造医疗文书的，每例扣2分。
	门诊慢性病管理	10	严格执行门诊慢性病病种管理及开药规定；按规定使用门诊慢性病病历、处方等相关材料；定点医疗机构无正当理由，不得拒绝参保人定点；对符合条件的，定点医疗机构应及时为其办理定点有关手续。	不执行门诊慢性病专项管理制度,违反门诊慢性病病种管理及开药规定的，每例扣1分；未按规定使用门诊慢性病病历、处方等相关材料的，每例扣1分；无故推诿参保人门诊慢性病定点的，每例扣1分。
费用结算和协议管理（40分）	执行价格政策	5	严格执行国家、省、市药品价格政策和诊疗项目收费规定，不得超标准收费、分解收费、重复收费。	未严格执行国家、省、市药品价格政策和诊疗项目收费规定的，每例扣1分；为非定点医疗机构提供医保结算，每例扣1分。
	医保结算服务	3	按规定为参保人办理联网结算。	未按规定为参保人办理联网结算的，每例扣1分；将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医保基金支付每例扣1分。
		7	严格执行单病种、日间手术、中医日间病房、门诊统筹等结算政策。	未按规定执行有关政策的，每发现一例扣1分。
		5	按规定向参保人提供费用结算单、费用明细清单、有效票据等相关材料；医疗费票据内容需真实、完整；按规定收取参保人医疗费用个人自付费用。	未按规定向参保人提供费用结算单、费用明细清单等相关材料的，每例扣1分；医疗费票据内容不真实、不完整的，每例扣1分；不按规定收取参保人个人负担费用的，每例扣1分。
	医保结算清单	10	按要求上传医保结算清单，按时报送月度结算相关材料，按规定及时反馈医疗费用审核情况。	结算清单年度按时上传率低于同级别医疗机构平均水平的，每降低一个百分点，扣0.5分；结算清单质控通过率低于同级别医疗机构平均水平的，每降低一个百分点，扣0.5分；未按时上报月结算相关材料或在规定时间内未按规定及时反馈医疗费用审核情况的，每次扣1分。
	协议执行情况	10	严格按照所签订的服务协议落实各项指标内容。	推诿病人及拒绝报销的，经核实后，每一例扣1分。参保人员的住院自费率，高出同级同类平均水平10%的，每高出1个百分点，扣0.5分；医疗机构次均住院费用，高出同级同类平均水平10%的，每高出1个百分点，扣0.5分；无合理因素，医疗机构住院人次增长，高出同级同类平均水平10%的，每高出1个百分点，扣0.5分；医疗机构平均住院天数，高出同级同类平均水平10%的，每高出1个百分点，扣0.5分；其它协议指标落实不到位的，每个指标扣0.5分。
药品、医用耗材管理（10分）		2	建立系统的药品进销存管理制度，设置药品管理岗位。	未建立药品进销存管理制度和会计核算制度的，扣1分；未设置会计和药品管理岗位的，扣1分。
		2	按相关规定采购和管理药品、医用耗材，建立按月盘点和对账制度，做到账实相符。	药品、医用材料进、销、存账实不符的，每项扣1分；药品、医用耗材采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具的销售凭证不符的，扣1分。
		6	严格落实药品、耗材集中带量采购工作。	未按时完成约定采购量的，扣2分；医疗机构次月底回款率低于100%的，每降低5个百分点，扣1分；线下采购占比大于等于1%或未按规定在平台报备线下采购信息的，扣2分。
财务管理（5分）		1	建立会计核算制度，设置会计管理岗位。	未建立会计核算制度的，扣0.5分；未设置会计管理岗位的，扣0.5分。
		2	使用会计电算化、建立系统完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效；按规定保管会计档案。	会计核算违反会计法和国家统一的会计制度相关规定的，每项扣1分；伪造、变造会计核算相关资料的，以及隐匿或故意销毁依法应当保存的会计核算相关资料的，扣2分。
		2	做好医保支付相关账务处理工作。医保按规定不予支付的费用，应及时核销，不得作为医保欠费处理或长期挂账。	医保按规定不予支付的费用，未及时核销，作为医保欠费处理或长期挂账的，扣1分。
其他医保政策措施落实		5	落实医保部门出台的各类医疗保障政策措施情况，以及承接医保服务站、医保暂缓费用报销等职能下沉事项。	未按规定落实有关政策的，每次扣1分；未按规定承接下沉事项的，每项扣1分。
就医满意度		5	强化管理，不断提高服务水平和患者满意度；对参保人的投诉举报，及时核实、处理。	因服务质量、服务态度等问题被参保人投诉的，每例扣1分；投诉举报违规问题经查实的,每例扣2分。

备注：

1.检查考核标准满分为100分，各对应栏目分值扣完为止。通过网络监控发现问题的，限扣15分。

2.在考核年度内，因医保管理存在问题被约谈的，每次从考核总分中扣3分。

3.其他违反医疗保障有关政策规定和服务协议约定，但本表中没有对应具体评分标准的事项，视情节轻重进行处理：情节轻微、及时更正且未造成不良影响的，不予扣分；情节较轻，未及时更正或造成小范围不良影响的，在考核总分中每项（例）扣2分；情节较重、影响较大的，每项（例）扣5分；情节严重、造成严重不良影响的，每项（例）扣10分。

附件2

德州市DIP付费结算清单质控规则

规则编码	规则类型	质控类型	质控项目	规则描述
DD01	字典校验	住院诊断信息	主诊断标志代码	主诊断标志代码必须在字典表中
DD02	字典校验	住院诊断信息	诊断类别代码	诊断类别代码必须在字典表中
DD03	字典校验	住院诊断信息	入院病情类别代码	入院病情类别代码必须在字典表中
DI01	字典校验	重症监护信息	重症监护类型代码	重症监护类型代码必须在字典表中
DO01	字典校验	手术操作信息	麻醉方式代码	麻醉方式代码必须在字典表中
DO02	字典校验	手术操作信息	手术操作类型代码	手术操作类型代码必须在字典表中
DP01	字典校验	基金支付信息	基金支付类型代码	基金支付类型代码必须在字典表中
DS01	字典校验	结算清单信息	医保结算等级代码	医保结算等级代码必须在字典表中
DS02	字典校验	结算清单信息	性别代码	性别代码必须在字典表中
DS03	字典校验	结算清单信息	患者证件类别代码	患者证件类别代码必须在字典表中
DS04	字典校验	结算清单信息	职业代码	职业代码必须在字典表中
DS05	字典校验	结算清单信息	与患者关系代码	与患者关系代码必须在字典表中
DS06	字典校验	结算清单信息	医保类型代码	医保类型代码必须在字典表中
DS07	字典校验	结算清单信息	特殊人员类型代码	特殊人员类型代码必须在字典表中
DS08	字典校验	结算清单信息	新生儿入院类型代码	新生儿入院类型代码必须在字典表中
DS09	字典校验	结算清单信息	住院医疗类型代码	住院医疗类型代码必须在字典表中
DS10	字典校验	结算清单信息	入院途径代码	入院途径代码必须在字典表中
DS11	字典校验	结算清单信息	治疗类别代码	治疗类别代码必须在字典表中
DS12	字典校验	结算清单信息	输血品种代码	输血品种代码必须在字典表中
DS13	字典校验	结算清单信息	离院方式代码	离院方式代码必须在字典表中
DS14	字典校验	结算清单信息	出院31天内再住院计划标志代码	出院31天内再住院计划标志代码必须在字典表中
DS15	字典校验	结算清单信息	医保支付方式代码	医保支付方式代码必须在字典表中
DS16	字典校验	结算清单信息	国籍代码	国籍代码必须在字典表中
DS17	字典校验	结算清单信息	民族代码	民族代码必须在字典表中
DS18	字典校验	结算清单信息	入院科别代码	入院科别代码必须在字典表中
DS19	字典校验	结算清单信息	转科科别代码	转科科别代码必须在字典表中
DS20	字典校验	结算清单信息	出院科别代码	出院科别代码必须在字典表中
DT01	字典校验	收费项目信息	医疗收费项目类别代码	医疗收费项目类别代码必须在字典表中
LS01	逻辑校验	结算清单信息	住院天数	住院天数=出院日期-入院日期±1天；当出院日期=入院日期时，入院天数为1天
LS02	逻辑校验	结算清单信息	住院天数	出院时间应晚于入院时间
LS03	逻辑校验	结算清单信息	年龄	年龄=入院日期-出生日期±1年
LS04	逻辑校验	结算清单信息	新生儿信息	年龄为0时，年龄(天)必须填写，且小于365
LS05	逻辑校验	结算清单信息	新生儿信息	年龄和年龄(天)只能存在一个大于0
QD01	质量校验	住院诊断信息	主要诊断关键性	出院时诊断信息中有且仅有一个主要诊断的信息
QD02	质量校验	住院诊断信息	主要诊断正确性	出院时主要诊断必须是可选主要诊断
QD03	质量校验	住院诊断信息	诊断有效性	出院时主要诊断术语与其他诊断术语必须在规定的术语集内
QD04	质量校验	住院诊断信息	诊断共存性	部分特定诊断不能与其他相关诊断同时出现
QD05	质量校验	住院诊断信息	诊断重复性	不能出现多个相同的诊断
QD06	质量校验	住院诊断信息	新生儿诊断校验	当主要诊断或其它诊断有出现新生儿诊断时，则入院日期-出生日期≤28天，年龄(天)≤28
QD07	质量校验	住院诊断信息	男性诊断校验	当主要诊断或其它诊断有出现男性的临床诊断时，性别不能为女性
QD08	质量校验	住院诊断信息	女性诊断校验	当主要诊断或其它诊断有出现女性的临床诊断时，性别不能为男性
QO01	质量校验	手术操作信息	手术操作有效性	出院时手术操作必须在规定的术语集内
QO02	质量校验	手术操作信息	手术操作重复性	不能出现多个相同的手术操作
QO03	质量校验	手术操作信息	主要手术操作关键性	手术操作不为空时，主手术操作只有一个
QS01	质量校验	结算清单信息	新生儿体重	年龄(天)≤3时，新生儿出生体重(克)与新生儿入院体重(克)必须填写
QS02	质量校验	结算清单信息	新生儿年龄	年龄(天)=入院时间-出生日期
QS03	质量校验	结算清单信息	新生儿信息	年龄(天)、新生儿入院类型、新生儿出生体重、新生儿入院体重四字段必须同时为空或同时有值
QS04	质量校验	结算清单信息	年龄	年龄与年龄(天)必填其?
QS05	质量校验	结算清单信息	拟接收机构	离院方式为医嘱转院或医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院时，拟接收机构代码和拟接收机构名称必须填写
RD01	必填校验	住院诊断信息	数据的必填性	接口文档中规定的所有必填字段必须填写
RE01	必填校验	门诊慢特病诊断信息	数据的必填性	接口文档中规定的所有必填字段必须填写
RI01	必填校验	重症监护信息	数据的必填性	接口文档中规定的所有必填字段必须填写
RO01	必填校验	手术操作信息	数据的必填性	接口文档中规定的所有必填字段必须填写
RP01	必填校验	基金结算信息	数据的必填性	接口文档中规定的所有必填字段必须填写
RS01	必填校验	结算清单信息	数据的必填性	接口文档中规定的所有必填字段必须填写
RT01	必填校验	收费项目信息	数据的必填性	接口文档中规定的所有必填字段必须填写
US01	唯一校验	结算清单信息	数据的唯一性	结算清单主键每次上传时均为唯一，需冲销旧结算清单才可重新上传