各区县医疗保障局、卫生健康局，日照经济技术开发区社会事业局，山海天旅游度假区社会事业发展局，各相关定点医疗机构：

为充分发挥医疗保障对中医药事业发展的支持作用，按照《关于转发鲁医保发〔2020〕58号文件加强医疗保障支持中医药发展若干措施的通知》（日医保发〔2020〕61号）要求，全面总结推广中医门诊优势病种按病种付费试点经验，经研究，决定在全市范围内开展中医门诊优势病种按病种付费工作，现将有关事项通知如下：

一、医院范围

开展中医门诊优势病种按病种付费的医院范围为全市二级及以上中医医院和执行基本药物制度的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）内设的国医堂（经卫生健康部门批准并验收合格）。

二、病种种类

中医门诊优势病种为部分符合住院标准和条件，可以充分发挥中医治疗优势，在门诊采取单纯中医或以中医手段为主进行治疗，不再进行住院治疗而达到住院治疗效果的病种。按照保障医疗质量和安全的原则，中医门诊优势病种实行分级管理，全市二级及以上中医医院按病种付费病种范围：腰痛、项痹、骨痹/膝痹、漏肩风、咳嗽病、面瘫、肛裂、肛痈、蛇串疮；执行基本药物制度的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）内设的国医堂（经卫生健康部门批准并验收合格）按病种付费病种范围：项痹、漏肩风。

三、医保支付方式

中医门诊优势病种按病种付费医保支付标准包括基本医疗保险基金和参保患者共同支付的全部费用。全市范围内执行统一的支付标准（见附件1）。参保患者每个治疗周期的起付线为：三级医院400元、二级医院300元、一级医院200元，其他报销政策与住院相同。

中医门诊优势病种项目发生的应由医疗保险基金支付的医疗费用，医保经办机构向医院据实拨付。

四、相关要求

（一）各医疗机构要严格执行诊疗规范和病种临床路径（见附件2），建立健全进入和退出机制，与患者签订知情告知书，设置专门的病历编号，建立质量、安全、费用管理等考核制度和工作措施，加强对病种费用变化、服务效率、服务质量及治疗效果的评估和监督，确保病种疗效明显，并认真进行总结。

（二）实行按按病种付费的中医门诊优势病种，参保人员一个治疗周期的治疗效果必须达到路径标准的症状消失或明显好转，严禁分解住院。同一患者、同一病种一个治疗周期结束后15天内在同一医疗机构继续治疗的，按一个治疗周期的支付标准进行支付；在其他医疗机构继续治疗的，对前次治疗医疗机构按一个治疗周期支付标准的50%支付。

（三）要严格执行明码标价规定，在收费地点的醒目位置公示中医门诊优势病种名称、内涵、支付政策等，自觉接受主管部门和社会监督。

本通知自2021年2月1日起试行，试行期1年。

日照市医疗保障局

日照市卫生健康委员会

2021年1月28日