厦医保中心〔2020〕32号
各相关定点医疗机构：
为进一步规范和完善我市住院医疗费用按分值付费结算工作，充分体现医疗机构收费结构、功能定位、疾病难度系数、患者年龄分布等差异，根据《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》（厦医保〔2018〕63号）精神，经研究决定建立住院分值付费调整系数动态调整机制。现将有关事项通知如下：
一、 基本原则
（一）明确导向，提升质效:通过加强病种绩效考核评价,将外部治理与内部管理方式转变相结合，引导机构深耕学科、做强特色，实现机构向“规模适度、特色突出”转变。
（二）明确定位,优化资源:通过建立基于疾病危重程度、疾病难度系数等客观指标的动态调整机制，引导机构依据功能定位，优化资源配置，促进分级诊疗开展，提升医疗资源利用效率。
（三）科学评价，动态调整：通过创新医疗绩效评价指标替代传统的校正指标，实现机构调整系数分类与医疗机构费用水平、功能定位和医疗服务产出相适应，促使医疗机构优化病种结构，建立与病种权重相适应的绩效评价体系。
二、CMI（病例组合指数）计算
（一）确定全市各病种相对权重（RW）：综合反映各病种的疾病严重程度、诊疗难度和资源消耗情况。
病种RW=某病种全市平均医保费用/全市所有住院病例平均费用
（二）确定机构CMI：综合反映机构收治患者疾病复杂程度及治疗难度。
机构CMI=∑（某病种RW*机构该病种病例数）/该机构总病例数
三、调整系数确定
年度结算时,医保经办机构基于机构级别和专科类别，根据当年度各机构CMI及病人年龄结构确定机构调整系数，具体如下：
（一）综合类医疗机构
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医疗机构等级
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CMI指数
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2019调整系数
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三级
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CMI≥1.25
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1.07
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1≤CMI＜1.25
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1.05
|
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0.85≤CMI＜1
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1.02
|
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0.7≤CMI＜0.85
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1.00
|
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CMI＜0.70
|
0.95
|
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二级
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CMI≥0.70
|
0.75
|
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CMI＜0.70
|
0.60
|
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一级
|
—
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0.55
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（二）中医专科医疗机构（含中医综合）
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医疗机构等级
|
CMI指数
|
调整系数
|
|
三级
|
CMI≥1.00
|
1.07
|
|
CMI＜1.00
|
1.05
|
|
二级
|
CMI≥0.70
|
0.80
|
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CMI＜0.70
|
0.60
|
（三）妇幼及妇产专科医疗机构
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医疗机构等级
|
CMI指数
|
调整系数
|
|
三级
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CMI≥0.50且6岁及以下儿童占比≥10%，
|
0.90
|
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CMI≥0.50且6岁及以下儿童占比＜10%，
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0.85
|
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CMI＜0.50
|
0.80
|
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二级
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CMI≥0.40
|
0.70
|
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CMI＜0.40
|
0.65
|
（四）眼科专科医疗机构
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医疗机构等级
|
CMI指数
|
调整系数
|
|
三级
|
CMI≥0.90
|
0.90
|
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CMI＜0.90
|
0.80
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（五）心血管专科医疗机构
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医疗机构等级
|
CMI指数
|
调整系数
|
|
三级
|
CMI≥1.25
|
1.07
|
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CMI＜1.25
|
1.05
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（六）儿童专科
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医疗机构等级
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年龄构成
|
调整系数
|
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三级
|
6岁及以下儿童占比≥50%，
|
1.07
|
|
6岁及以下儿童占比＜50%
|
1.05
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（七）精神专科
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医疗机构等级
|
CMI指数
|
调整系数
|
|
三级
|
-
|
1.00
|
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二级
|
-
|
0.80
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（八）口腔专科
|
医疗机构等级
|
CMI指数
|
调整系数
|
|
三级
|
-
|
0.86
|
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二级
|
-
|
0.66
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（九）康复及骨科专科
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医疗机构等级
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CMI指数
|
调整系数
|
|
三级
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CMI≥1.00
|
0.95
|
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CMI＜1.00
|
0.90
|
|
二级
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CMI≥0.70
|
0.70
|
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CMI＜0.70
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0.60
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四、其他事项
（一）医保经办机构应进一步加强本市住院病种标准化、精细化管理，对机构CMI及时跟踪并定期通报。
（二）定点医疗机构应该加强政策研究及绩效管理,切实落实分级诊疗,引导参保人员合理就医。
五、本通知自2019医保年度起执行。
厦门市医疗保障中心
2020年5月11日