县人民政府关于印发《五峰土家族自治县城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法》的通知

各乡镇人民政府，县政府各部门：

　　《五峰土家族自治县城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法》业经县人民政府第二十六次常务会议于2010年11月9日通过，现予印发，请认真贯彻执行。

　　                                                                      二〇一〇年十二月三十一日

五峰土家族自治县城镇职工

基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法

　　第一条  根据《五峰土家族自治县城镇职工基本医疗保险实施细则》的规定，参照宜昌市劳动和社会保障局《关于调整〈宜昌市市直及城区城镇职工基本医疗保险严重慢性疾病门诊治疗管理办法〉的通知》（宜劳社发〔2008〕124号）精神，制定本办法。

　　第二条  本办法所称严重慢性疾病包括：脑血管病致瘫、严重高血压、严重糖尿病、肺源性心脏病、慢性肾功能不全（尿毒症期）、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排异治疗、精神病、帕金森氏综合征、再生障碍性贫血、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全、血友病、系统性硬化病、类风湿性关节炎、干燥综合症。

　　第三条  患有上述规定病种的参保人员，可向自治县医疗保险经办机构提出申请。申请时需提供《医疗保险证》、身份证原件及复印件、门诊慢性病申请表、二级以上定点医疗机构出具的诊断证明、诊断依据（各项检查报告单、出院小结、病历等）及所申报病种近半年的诊治资料。接受申请的定点医疗机构按严重慢性病申报条件（详见附件1）初审汇总后送自治县医疗保险经办机构。

　　第四条  医疗保险经办机构组织相关专家进行评审（必要时须进行体检），并将评审结果报送自治县人力资源和社会保障局审批，经审批符合条件的纳入严重慢性疾病门诊治疗管理范围。审批符合条件的参保人员到医疗保险经办机构办理相关手续后按规定享受门诊医疗待遇。

　　第五条  符合规定病种的严重慢性疾病患者从批准之日的下月开始享受门诊医疗待遇并实行“四定”管理：

　　㈠定点：患者自行选择一家定点医疗机构就诊治疗，或者选择一家定点药店凭处方购药，一年内不得变更。特殊情况确需转往其他定点医疗机构或药店的，向医疗保险经办机构申请，经审批后方可转诊。

　　㈡定额：按病种实行不同的医疗总费用年定额标准（详见附件2）。年定额标准分解到每月，当月定额标准有结余的，结余部分不结转使用。患两种以上符合条件的规定病种时，以标准高的病种定额为基数，增加另外病种限额的一半。

　　㈢定范围：严重慢性疾病患者门诊治疗时，统筹基金只支付规定病种所必须的、直接治疗所患规定病种的药品费、治疗费以及与规定病种直接相关的检查费。执行《湖北省基本医疗保险药品目录》和《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》，使用目录外药品和诊疗项目的，其费用统筹基金不予支付。使用《省药品目录》中限制适应症的药品须提供达到使用标准的依据。

　　㈣定量：接诊医师须定量开药，一次处方量应控制在15日内，特殊情况下可适当延长，但最长不得超过一月用量。

　　第六条  在一个结算年度内（以自然年度计算），符合规定的费用个人自付30%，凭专用复式处方和发票到医疗保险经办机构按标准审核报销（详见附件2）。超过月定额标准的部分，统筹基金不予支付。

　　第七条  患恶性肿瘤的参保人员，凭确诊病检报告直接向医疗保险经办机构申请。器官移植抗排异治疗的参保患者在定点医院开展手术之前，直接向医疗保险经办机构申请。符合条件者实行定点、定量购药（每次限购一月用量，特殊情况下经批准可延长到两月）。纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的项目包括：抗排异药物（免疫抑制剂、抗凝剂）、辅助用药（百令胶囊）、药物治疗期间检查（肝、肾功能、血尿常规、药物浓度检测）、器官移植后并发症的治疗（高血压、肝肾功能损害、高血糖、高血脂）。符合规定的费用个人自付30%。

　　第八条  符合条件的慢性肾功能不全尿毒症期的参保患者实行定点就医，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的项目包括：血液净化（血液透析、腹膜透析任选一种）、重症尿毒症并发症的治疗药品（限高血压、严重贫血、骨病、低蛋白血症）及相关检查费（限血、尿常规、肾功能）。透析费用按照医疗保险经办机构与定点医院签订的服务协议定额包干，个人自付30%（含纳入支付范围治疗并发症的药品费用及相关检查费用）。

　　第九条  纳入严重慢性疾病门诊治疗管理范围的慢性病患者在一个年度内所发生的门诊医疗费用不设“起付线”，但欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

　　第十条  享受规定疾病门诊治疗待遇的参保人员因病情加重需要住院治疗的，自入院之日起门诊治疗待遇中止，出院15日后方可恢复(以出院带药15日量计算)。重复享受待遇的，统筹基金不予支付门诊发生的医疗费。因其他疾病住院的，规定病种的门诊待遇可不中止，但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。

　　第十一条  符合享受门诊治疗待遇的异地安置或常驻异地的参保人员可在指定医院进行治疗，其费用先自行垫付，每月15至20日带齐医疗证、发票、门诊病历、复式处方、用药明细清单到医疗保险经办机构审核报销。

　　第十二条  参保人员申报时需按要求提供真实齐全的病案资料，因资料不齐导致不能或延误享受待遇的，由参保人员自行负责。严重慢性病门诊鉴定审批一年两次，特殊病例经医疗保险经办机构审核同意并报负责人签字后可当月享受门诊医疗待遇。

　　第十三条  定点医疗机构及其医务人员要保证上报材料的真实性，严格执行严重慢性疾病门诊治疗的管理办法。自治县人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构不定期进行检查，并将检查结果与年终考核挂钩，若有违规行为视其情节轻重责令整改或取消其定点医疗机构资格。

　　第十四条  自治县人力资源和社会保障行政部门可以根据上级国家机关的规定和医疗保险基金运行情况，适时调整严重慢性疾病病种及定额标准。

　　第十五条  本办法自2011年1月1日起施行，有效期至2015年12月31日。2003年1月5日印发的《五峰土家族自治县城镇职工基本医疗保险慢性病管理试行办法》（五政发〔2003〕4号）同时废止。

　　本办法施行中上级机关有新规定的从其规定。

　　附件：1、严重慢性疾病申报条件

　　      2、严重慢性疾病门诊医疗总费用定额表