市医保局各县（市、区）局，各县（市、区）财政局、卫健局，市医保中心，各有关医疗机构：

为贯彻落实《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号）、《中共福建省委福建省人民政府关于全面推广“三明经验”深化医药卫生体制改革的意见》（闽委发﹝2019﹞19号），根据《国家医疗保障局办公室关于做好2021年医保支付方式改革试点工作的通知》（医保办发﹝2021﹞21号）、《南平市人民政府办公室关于印发南平市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作实施方案的通知》（南政办网传﹝2019﹞22号）等文件精神和要求，进一步推动医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，加强医疗机构精细化管理，不断提升医疗服务质量，有效降低医疗成本，切实保障人民群众健康权益。经研究决定，现就开展南平市按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作有关事项通知如下：

一、实施范围

（一）开展DRG付费的医疗机构：按照先行试点、逐步完善、扩大覆盖的工作原则，首批开展DRG付费的试点医疗机构确定南平市第一医院、邵武市立医院、建阳第一医院、武夷山市立医院和建瓯市立医院。其他符合条件的医疗机构经DRG模拟运行评估后，稳步纳入DRG付费实施范围。

（二）实行DRG付费的对象：根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》文件要求，参加南平市基本医疗保险的参保患者，在南平市范围内试点医疗机构所发生的中短期住院病例（≤60天)原则上均应纳入DRG付费实施范围。

二、执行时间

（一）南平市第一医院于2021年7月25日起正式执行DRG付费工作，不再执行按病种收付费政策，7月25日-7月31日为过渡期，请于过渡期内做好已入院按病种收付费患者的费用结转、信息系统改造等相关工作。8月1日起，符合要求的患者按DRG付费进行结算。

（二）其余四家试点医疗机构于2021年8月25日起正式执行DRG付费工作，不再执行按病种收付费政策，8月25日-8月31日为过渡期，请于过渡期内做好已入院按病种收付费患者的费用结转、信息系统改造等相关工作。9月1日起，符合要求的患者按DRG付费进行结算。

（三）后续纳入试点的医疗机构DRG实际付费时间将根据工作实际另文通知。

三、具体工作

（一）分组测算。根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》和《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案》等文件规定，结合我市实际，制定本地化细分组，并严格按照技术规范要求计算各分组权重。医保经办机构和各试点医疗机构按照分组方案和权重开展DRG付费工作。

（二）数据上传。各试点医疗机构要严格按照《国家医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》和《南平市CHS-DRG付费工作经办流程（试行）》文件要求和规定的时间节点上传数据，市医保经办机构按规定反馈分组结果。

（三）费用结算。参保患者按照医保目录，执行现有医疗服务项目价格，相关费用按照现行医保政策报销；医保基金根据《南平市CHS-DRG医保支付管理办法（试行）》和《南平市CHS-DRG医保结算细则（试行）》文件规定与医疗机构进行结算。

（四）监督检查。各试点医疗机构要严格规范病案填写、临床诊疗和数据上传等行为，各级医保部门将严格按照《南平市疾病诊断相关分组（DRG）付费监督管理办法（试行）》文件要求对各试点医疗机构进行监督检查。

（五）评价考核。根据《南平市CHS-DRG付费绩效考核方案(试行)》文件规定对各试点医疗机构进行绩效考核，考核结果将与医保基金考核支付挂钩。

以上相关文件具体详见附件。

四、配套措施

（一）签订补充协议。医保经办机构要严格按照《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》和《南平市CHS-DRG医保支付管理办法（试行）》文件要求，与试点医疗机构签订补充协议，明确DRG付费有关规定以及双方的权力和义务。

（二）做好信息化建设。各试点医疗机构要根据DRG付费工作的实际需求，实时完善数据上传接口，医保经办机构要强化与医疗机构关于信息化工作的沟通协调，指导和督促试点医疗机构做好相关信息化改造工作。

（三）规范诊疗行为。各DRG试点医疗机构要严格规范基于DRG管理下的临床诊疗行为，认真分析DRG模拟试运行中临床病例分组及权重等相关信息，做好医疗质量和医疗成本的管理和控制，医务人员要严格遵守诊疗规范，不得出现分解住院、诊断升级、低标准入院、院外购药、减少服务、不合理使用药品耗材等违规行为。

（四）完善配套制度。试点医疗机构要建立DRG付费配套工作制度，严格执行DRG付费相关规定，健全院内管理机制，优化工作流程，完善院内沟通协调机制，对DRG分组结果和指标进行分析，做好医疗成本管控。要畅通医患沟通渠道，做好政策解释，建立应急工作机制，进一步优化服务流程，对执行中遇到的新情况、新问题，及时向市医保局、卫健委反映。

五、工作要求

（一）加强组织领导。DRG付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容，各县（市、区）有关部门和医疗机构要高度重视，加强协作，按照职能分工，做好DRG付费相关工作，持续优化DRG分组方案，逐步扩大DRG付费范围。试点医疗机构要持续完善DRG付费改革领导工作机制，明确目标任务，层层落实责任，确保稳妥实施。要构建新旧试点医疗机构“结对子”工作格局，探索形成可复制可推广的DRG付费改革路径。

（二）强化监督管理。卫健部门要加强对试点医疗机构医疗质量和安全的监管，重点关注病案填写质量、住院运行指标、医疗服务能力、医疗行为和药耗使用变化、参保患者满意度等方面；医保部门要牵头对试点医疗机构DRG付费运行情况进行监测，监测情况作为医保稽查和年度考核的重要依据。同时卫健和医保部门要切实加强对DRG临床诊疗行为的监管，对存在不规范诊疗行为的医院和医务人员采取相应处理措施。

（三）开展绩效考评。各县（市、区）要将DRG付费工作运行纳入公立医院院长年度绩效考核。试点医疗机构应开展与DRG付费改革相适应的绩效管理，结合公立医院绩效考核和数据质量控制，逐步建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，原则上不得将科室和个人创造的医疗收入与绩效考核指标挂钩，将重点转向对临床科室在DRG入组率、临床覆盖组数、病例组合指数（CMI）、住院费用及时间消耗指数、DRG低风险组患者住院死亡率等精细化指标进行考核，考核结果应与医务人员的绩效收入挂钩。

（四）加强宣传培训。各县（市、区）医保和卫健部门要加强政策宣传引导，做好舆情跟踪，及时回应群众关切。各DRG试点医疗机构要加强对相关医务人员的政策培训，做好DRG付费改革宣传，总结交流改革经验，共同营造良好的改革氛围。

南平市医疗保障局南平市财政局

南平市卫生健康委员会

2021年7月2日