第一章    总  则

第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《山西省人民政府贯彻（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）的实施意见》的精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保障，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

第四条 在本市行政区域内的城镇所有用人单位包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（合农民合同制职工），城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），退休人员（含符合国发[1978] 104号文规定的退职人员），都必须依法参加基本医疗保险。

有条件的乡镇企业及其职工也应积极参加医疗保险。

第五条 基本疗保险实行市级统筹，全市统一政策、统一缴费比例、统一支付标准。为了便于统筹起步，在医改初期采取分步到位的办法，市、区实行基金统一管理，平定、孟县暂时实行单独管理，待条件成熟后逐步过渡到位。

第六条 各级劳动保障行政部门为建立城镇职工基本医疗保险制度工作的主管部门，要加强对工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、工会、税务、工商、药品监督管理等有关部门要积极参与、密切配合、共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革的顺利进行。

第二章  基本医疗保险基金的筹集

第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，依据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，我市用人单位的缴费率为本单位职工工资总额的6．8％，职工个人缴费率为本人工资收入的2％。退休人员不缴纳医疗保险费。

随着经济的发展，用人单位和职工缴费率及基本医疗保险待遇可作相应调整。

第八条 用人单位的缴费基数低于本省职工平均工资的60％的，按本省职工平均工资的60％计算。

第九条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按有关规定缴纳。

第十条 缴费单位分立、合并、兼并、转让、拍卖、租赁、承包时，由接收单位或经营者按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费（计算办法是：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。

第十一条 所有用人单位和个人必须按时足额缴纳基本医疗保险费。

用人单位缴费：党政机关和财政拨款的社会团体、事业单位由同级财政直接向社会保险经办机构拨付；其它缴费单位由指定开户银行按月代为扣缴或到当地社会保险经办机构直接缴纳。

职工个人缴费：由用人单位从其工资中代扣，上缴社会保险经办机构。个人账户设在用人单位的，其个人缴费和按规定比例划入个人账户的部分，由用人单位直接记入个人账户。

基本医疗保险费均以货币形式缴纳。

第十二条 用人单位缴纳基本医疗保险费的列支渠道：国家机关、全额预算管理的事业单位纳入财政预算；差额预算管理的事业单位和自收自支预算管理的事业单位，由单位自有资金列支；企业在职工福利费中列支；其它单位按各自有关规定列支。

第十三条 基本医疗保险费不得减免。个人缴纳的医疗保险费不计入所得税计算基数。

第三章  统筹基金和个人账户的建立

第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

统筹基金主要由用人单位缴纳的基本医疗保险费（扣除按规定划入个人账户部分）及利息构成。

个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按规定比例划入的医疗保险费及利息构成。

第十五条 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人账户的比例，全市总量控制在单位缴费总额的 30％左右，划入个人账户的金额，原则上以本人工资收入为基数，按下列比例分别计算：

35岁（含 35岁）以下的职工按本人工资收入的 0． 5％划入；

36岁至 45岁（不含 45岁）的职工，按本人工资收入的 1％划入；

45岁（含 45岁）及其以上的职工，按本人工资收入的 1． 5％划入；

退休人员，按本人退休费的4％划入；

建国前参加工作的退休人员（劳动人事部劳人险[1993]3号文件所指参加革命工作的退休工人），按本人退休费的5％划入。

第十六条 个人账户原则上采取集中统一管理的办法。目前难以集中管理的，由劳动行政部门委托用人单位或指定银行在社会保险经办机构的监督指导下专户管理，逐步过渡到位。参保职工的个人账户，采用《基本医疗保险职工个人账户结算卡》（以下简称《结算卡》）进行管理，按规定比例和缴费进度实时注入。

第十七条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得发给现金。职工调动工作时，其个人账户随工作关系一并划转，并继续使用。

第十八条 农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人账户余额一次性发给本人。

第十九条 经劳动、人事部门批准退休的人员，从批准之日下月起，个人不再缴费并开始享受退休人员基本医疗保险待遇。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十条 统筹基金和个人账户实行分开核算和管理，不得互相挤占。

第二十一条 个人账户用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用应由个人负担的部分。参保职工在定点医疗机构和药店发生的门诊医疗费、药费，全部从个人账户中支付，超支部分个人负担。

第二十二条 统筹基金用于支付住院医疗费用。职工住院发生的符合规定的医疗费用，统筹基金的起付标准为本市职工年平均工资的10％（本年度内多次住院的，从第二次住院起，每发生一次，降低一个百分点，最低降至6％），年最高支付限额为本市职工年平均工资的4倍，起付标准以下的医疗费用由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由社会保险经办机构和个人按规定比例负担，其个人负担比例见下表。

超过最高支付限额的医疗费用，可以通过企业补充医疗保险，建立大病救助基金等途径解决。

第二十三条 参保职工患病确需转外地医院治疗的，须经本市最高级别的定点医疗机构提出转院建议，报社会保险经办机构批准。其住院医疗费用先由个人自付 10％，剩余部分按本《实施办法》第二十二条规定执行。

因公出差、法定假期、探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用也按本条规定执行。

第二十四条 参保职工患病住院期间实施体外震波碎石、高压氧治疗和血液透析、腹膜透析以及心脏搭桥术、心导管球囊扩张木等发生的医疗费，先由个人自付 15％，剩余部分按本《实施办法》第二十二条规定执行。

第二十五条 参保职工住院期间进行的大型仪器检查和治疗的费用单独计算，其费用在500元以下的个人负担 30％； 501—1000元的个人负担 40％； 1001元以上的个人负担50％；封顶线以下其余部分由统筹金支付。

第五章 基金营理和征缴监督

第二十六条 基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，只能用于保障职工的基本医疗。医疗保障基金存款，按国家统一规定的利率计息。

第二十七条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立预算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构所需人员经费和公用经费，由同级财政部门在预算中安排。

第二十八条 各级劳动、财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支。管理情况进行审计。同时，各级要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家等参加的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。

第二十九条 对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商部门不予年检换照；税务部门不发给税票控办不予批准购买控购商品；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动行政部门要按照劳动和社会保障部发布的《社会保险费征缴监督检查办法》给予处罚；审计部门要列入审计重点。

对于劳动行政部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位，逾期仍不缴纳的，社会保险经办机构不再从统筹基金中为其支付医疗费用。

第六章 医疗服务管理和医疗费用结算

第三十条 市劳动局要会同有关部门，根据国家和省制定的基本医疗保险用药范围、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准、医疗费用结算及相应的管理办法，制定我市相应的实施标准和办法。

劳动行政部门会同卫生等部门成立职工医疗保险专家委员会，具体负责职工医疗保险事务中有关医疗技术争议的仲裁。

第三十一条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。每年由劳动行政部门对提出申请的医疗机构和零售药店进行资格审定，审定合格的医疗和零售药店，应向社会保险经办机构申请，经社会保险经办机构同意后，签订定点医疗和定点购药服务合同，为参保人员提供诊疗售药服务。

第三十二条 各定点医疗机构和药店要严格执行国家和省的基本医疗保险有关政策及我市制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》等办法和规定，制定本单位落实职工医疗保险政策的具体管理办法；成立2至3人的医疗保险办公室，设立基本医疗保险服务窗口，确定专人负责，积极主动地协助搞好医疗保险服务工作。

第三十三条 医务人员应严格执行医疗保险有关规定，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、严禁弄虚作假、滥开药品、滥用检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院指征和重病、监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准。

第三十四条 参保单位可按照就近就地、方便适宜的原则，除选择获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，还可选择3—5所不同层次定点医疗机构，经社会保险经办机构批准后，供职工就诊。其中必须首选一所基层医疗机构（优先选择本单位的定点医疗机构）。

参保职工持定点医疗机构的处方，可在定点零售药店购药。

第三十五条 参保职工就诊或购药须持《职工医疗保险证》、《复式处方》和《结算》。

第三十六条 社会保险经办机构与定点医疗机构的基本医疗保险费用的结算办法，实行总量控制、定额管理。

参保职工住院发生的医疗费用，由社会保险经办机构和个人按比例分别对医疗机构结算。

在外地住院治疗的职工，医疗终结后凭医院病历资料、复式处方用药明细和医疗费用结算单，由所在单位与社会保险经办机构按规定结算。

第三十七条 职工《住院医疗费用清单》必须由患者本人或其亲属签名。否则，社会保险经办机构与患者不予支付。

第三十八条 要积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强定点医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，要按照国家规定适当提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量并积极创造条件将基本医疗保险项目向社区卫生服务机构延伸。

第七章 处罚和奖励

第三十九条 劳动行政部门要组织有关部门和人员，定期不定期对参保单位、参保职工、定点医院和定点药店执行基本医疗保险的情况进行监督、检查、考核和奖惩。

第四十条 参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对直接负责的主管人员和其它直接责任人按有关规定处罚。

（一）将不属于职工基本医疗保险的人员列人医疗保险范围，冒名支取医疗保险社会统筹基金的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，瞒报、漏报职工工资的；

（三）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；

（四）有其它违反职工基本医疗保险管理规定行为的。

第四十一条 参保职工有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分，并对直接责任人处以100元以上500元以下的罚款。

（一)将本人《医疗保险证》转借他人就诊的；

（二）开具虚假医药费用收据、处方，冒领医疗费用的；

（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方、授意医护、售药人员作假的；

（五）在定点医疗机构、药店购药进行非法倒卖的；

（六）有其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。

第四十二条 定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对其通报批评，并对直接责任人和单位领导人按有关规定处罚。对定点医疗机构、药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格，并对有关医务人员给予处罚。

（一）对职工基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录范围规定和服务设施支付标准以及违规收费的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推倭病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的；

（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的；

（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便；

（六）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的；

（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将《阳泉市职工基本医疗保险药品目录》内药品率换成自费药品、保健用品以及生活用品的。

（八）有其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为的。

第四十三条 任何单位、个人挪用医疗保险基金的，追回被挪用的医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其它直接责任人员，依法给予行政处分。

第四十四条 用人单或参保职工有权对违反医疗保险规定的行为向劳动行政部门举报，一经查实，对举报人给予100—1000元的奖励。

第四十五条 对职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构（药店）、参保单位和有贡献的工作人员，按年度给予表彰奖励。

第八章 附则

第四十六条 参加基本医疗保险的人员因打架、斗殴、酗酒、自杀、吸毒和由于交通事故及医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗费用，不列入基本医疗保险的支付范围。

第四十七条 工（公）伤、生育所需的医疗费用不列入基本医疗保险的支付范围，企业按我市工伤和生育保险有关规定执行，机关、事业单位按原渠道解决。

第四十八条 离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。（具体管理办法另定）

第四十九条 职工供养亲属和普通高等院校在校生不纳入基本医疗保险，医疗费用按现行规定从原渠道解决。

第五十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助，补助标准和具体办法按上级规定执行。

第五十一条 为了不降低特定行业职工和有特殊需要职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险，经省城镇职工基本医疗保险制度改革领导组批准颁布的行业和岗位，企业补充医疗保险费占工资总额的4％以内的部分从职工福利费中列支，福利费不足列支的，可以在成本中列支。

第五十二条 阳泉市制定的《阳泉市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《阳泉市基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法人《阳泉市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》。《阳泉市基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《阳泉市基本医疗保险医疗生活服务设施支付标准及管理办法》、《阳泉市基本医疗保险费用结算管理暂行办法》与本《实施办法》同步实施。

第五十三条 本《实施办法》由市劳动行政部门负责解释。

第五十四条 本《实施办法》与国家和省相关规定有抵触的，按照国家和省的规定执行。阳泉市人民政府此前发布的与本办法不一致的有关规定自行废止。

个体经济组织业主及其从业人员和乡镇企业及职工的医疗保险实施办法另定。