各县（市）人民政府，州有关部门：
《黔南州实施区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好落实。
黔南州人民政府办公室
2021年3月16日
黔南州实施区域点数法总额预算和按病种
分值付费试点工作方案
黔南州被国家医保局确定为开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）等文件精神，为进一步落实改革任务，完善基本医疗保险支付制度，保障参保人员合法权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效率，结合黔南实际，制定本工作方案。
一、工作目标
基本建立区域总额预算下的按病种分值（DIP）付费为主的多元复合付费医保支付机制，以大数据为支撑，搭建起由总额预算、病种分值、权重系数、清算规则形成的支付体系，通过病种分值精确反映医疗成本，为医保成本控制提供精准依据，推动医保实现精细化管理，基金更加安全可控，提升医保治理能力。建立“节余留用，合理超支分担”的激励和风险分担机制，支持医疗需求正常增长，促进医疗机构优化资源配置和费用结构，主动控制医疗服务成本，提升服务效率，规范诊疗行为。推动三级医疗机构多接收高难度病人，二级、一级医疗机构多接收一般难度病人，促进分级诊疗的形成。
二、改革实施范围
除全州目前仍在实施的按床日付费病种（康复类、精神类）和中医优势包干付费病种外，对全州范围内所有一级及以上定点医疗机构（含民营医院）发生的城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险住院医疗费用的结算，全部纳入按病种分值付费实施范围。
三、主要工作措施
（一）强化基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，充分考虑医保基金支付能力的前提下，制定全州医保基金支出预算总额。同时，确定纳入全州按病种分值付费的医保预算总额。合理确定医保总额预算指标，医保基金预算不得随意调整。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把按病种付费单元转换为一定分值，年底根据各医疗机构所提供服务的总分值以及地区医保基金支出预算指标，得出每个分值的实际价值，按照各医疗机构实际分值付费。
（二）开展医保历史数据分析。各医疗机构要开展医保的历史结算数据分析，对不符合要求的数据进行完善，确保结算数据的完整性、规范性。分析医疗机构的电子病案首页数据，包括主诊断编码、主手术操作编码、合并症及伴随病编码、患者年龄、性别、呼吸机使用时间等数据信息。要对需要提供的信息字段进行完善，确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求。
（三）确定病种目录、病种分值及医院等级系数。在国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准的基础上，根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成黔南州病种分值目录核心病种与综合病种库。按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。
（四）制定费用结算办法。制定按病种分值付费办法，基本医疗保险经办机构对各定点医疗机构发生的住院医疗费用，采用按病种分值付费方式予以结算，遵循“总额预算、月度预结、年度清算”的原则。完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周转资金（原则上为一个月），根据基金预算中按病种分值住院基本医疗费用支出年度预算额度，预留5%作为调剂金，剩余部分按12个月平均分配作为月度按病种分值付费额度。根据各定点医疗机构所有病种月度总分值、违规扣减费用和等级系数，对各定点医疗机构住院医疗费用实行月度预结算。按照基本医疗费用统筹基金支出年度预算，减去按床日付费、中医病种包干的住院基本医疗费用、零星报销和异地联网结算等基本医疗费用、意外伤害委托经办服务、按规定应支付的其他基本医疗费用等项目当年支出后的剩余部分作为年度末清算按病种分值付费基金额度，且不超过当年医保住院统筹发生费用总额。
（五）健全绩效评价和考核制度。医保管理部门要加强对定点医疗机构在执行医保政策、费用控制、服务质量、医疗待遇等方面的管控，定期或不定期采取现场稽核、医保查房、病案审核、实时智能监控等方式对定点医疗机构医保服务行为进行监督管理，切实履行与定点医疗机构签订的医疗服务协议。每年年底要对医疗机构开展绩效考核，主要考核指标为重复住院增长率（人次人数比）、住院均次费用增长率、住院人次增长率、住院费用增长率、参保人员住院综合报销比例等，根据设定指标考核情况确定各医疗机构考核系数，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。
（六）完善协议管理。从2021年开始，要将按病种分值付费相关内容纳入定点医疗服务协议，加强协议管理，根据总额控制管理要求，细化和完善医疗服务协议相关内容，将质量服务管理指标、医疗服务监管和考核、医疗费用拨付和清算等纳入协议，并明确双方的责任、权利和义务；加强对医疗机构的监管，特别是针对医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、套高病种、虚报服务量等新的支付方式下的突出问题，要加大各种违约、违规、违法行为的查处力度，防止负面效应的发生。
（七）加强信息化建设。推进医疗机构信息化通道、HIS系统及病案系统的设定、硬件资源等情况，医疗机构配合按病种分值付费信息化建设，进行必要性整改和完善。在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。
四、实施计划及时间安排
（一）数据报送。2020年11月－2021年1月，报送2017年1月1日－2019年12月31日的职工医保（生育保险）、城乡居民医保二级以上医院的全部出院相关历史数据，由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。
（二）建设项目设计。2021年2月，从提高医保基金精细化管理的角度出发，利用DIP原理，通过总额预算控制下的基于大数据病种分值付费的方式，结合项目实施前、中、后服务内容，对DIP项目进行设计。
（三）确定项目承建单位。2021年3月－5月，按照政府采购规定和医疗保障局有关要求，委托具有资质的招标代理机构办理本项目有关的招标事宜。招标代理机构按照政府采购法和招投标法，以公开招投标、竞争性磋商等方式，确定承建单位。
（四）项目建设。2021年6月－8月，以医保部门主导为前提，中标人按照医保局要求的医保相关政策和业务流程，负责黔南州医疗保险按病种分值付费（DIP）信息平台建设完成总额预算、数据清理、确定病种分组和开展试点技术规范培训，医疗机构负责配合完善内部信息化建设和提高病案质量。
（五）项目验收。2021年9月－12月，进行初步验收、试运行、第三方验收测评及安全等级保护测评，满足初验合格后试运行三个月后，在无严重问题的前提下进行最终验收。
（六）上线运行。2022年1月1日起，启动全州县级及城市公立医院实际付费，不断完善业务功能，并逐步将具备条件的其他医院纳入，在3－4年时间内实现州内医院DIP付费全覆盖。
五、保障措施
（一）加强组织领导。开展按病种分值付费是医疗保障支付方式改革重要举措，是维护医疗保险基金安全、保障民生的核心内容，州级、各县（市）成立以政府分管领导为组长的试点领导小组，领导小组下设办公室、技术标准小组、医院指导小组、联网信息小组和培训评估小组等技术保障工作组（州领导小组成员名单见附件），明确工作职责，建立协调机制，促进工作的推进和落实。州及县（市）相关部门要高度重视，重点抓好医保支付方式改革与医疗服务价格、公立医院运行机制、分级诊疗等政策的衔接，并纳入医改工作总体部署，深入研究，稳妥推进，力求实效。要充分调动各医疗机构的积极性，建立与医疗机构的沟通协商机制，确保试点顺利进行。
（二）落实部门责任。州、县医疗保障部门要做好按病种分值付费试点的牵头组织工作，会同相关部门研究落实各项措施，明确工作责任。卫生健康部门要加强医疗卫生机构能力建设，研究制订和落实分级诊疗等制度规范，切实加强对医疗服务行为的监管。财政部门要加强与各相关部门的联系协调，强化对医保基金预算编制、执行（支付）、调整的监督。其他相关部门要密切配合，积极支持深化医保支付方式改革。各责任部门应就工作落实情况，对本部门涉及的制度建设、运行质量、绩效考评等建立相应考核检查、评估、通报制度。
（三）强化政策评估和舆论导向。要认真做好医保支付方式改革的事前风险评估和事后效果评估，保证各项改革措施有效落实，保证医疗保险基金运行可持续，保障人民群众的根本利益。同时，坚持正确舆论导向，做好政策宣传解读，确保医疗机构、行政部门、参保群众充分了解和理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为改革推行营造良好舆论氛围。
附件：黔南州实施区域点数法总额预算和按病种分值付费
试点工作领导小组
附件
黔南州实施区域点数法总额
预算和按病种分值付费试点工作领导小组
为加强对基本医疗保险按病种分值付费改革的组织领导，全面推进和落实改革任务，特成立黔南州实施区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作领导小组：
一、领导小组组成人员
组?长：谭?夔 ??州政府副州长
副组长：韦文堂 ??州政府副秘书长
赵?智 ??州医疗保障局局长
成?员：潘建辉 ??州委组织部副部长、州人力资源和社会
保障局局长
李灵松? 州委宣传部常务副部长、州精神文明
办公室主任
李继红 ?州委编委办副主任
罗红梅? 州委督查考评局局长
刘 ?丹? 州财政局局长
李?俊? 州卫生健康局局长
瞿 ?健? 州市场监管局局长
王大庆 ??州民政局局长
黄?怡? 州教育局局长
黄?淮 ??州工业和信息化局局长
骆紫光 ??州司法局局长
钟?旻? 州国资监管局局长
陈义龙? 州残联理事长
杨华军 ??州发展改革局副局长
骆含雨 ??州大数据局副局长
符剑梅 ??州商务局副局长
冯发金? 州科学技术局副局长
李洪波 州医疗保障局副局长
莫利红州总工会党组书记、副主席
艾?华 州公共资源交易中心副主任
蔡天科 都匀军分区保障处处长
领导小组下设办公室，负责推进和落实具体改革工作任务，负责领导小组日常工作及完成领导小组交办的其他工作任务。办公室设在州医疗保障局，李洪波同志兼任办公室主任。其余技术标准小组、医院指导小组、联网信息小组和培训评估小组等技术保障工作组由州医疗保障局根据工作需要设立，明确工作职责，建立协调机制，形成工作合力，相关部门做好工作配合。
二、领导小组工作职责
审议全州基本医疗保险按病种分值付费改革的重大方针、政策、措施，组织推动全州基本医疗保险按病种分值付费改革工作，统筹协调全州基本医疗保险按病种分值付费改革工作中的重大问题。