各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局、卫生健康委员会，各有关单位：

为进一步深化一级医疗机构医保支付方式改革，加快推进我市分级诊疗体系建设，推动中医优势病种和适宜技术发展，根据《徐州市基本医疗保险住院费用DRG-PPS点数付费工作方案》（徐医保发〔2020〕78号）精神，现就推进一级医疗机构住院医疗费用DRG付费的有关事项通知如下：

一、总体要求

坚持以人民健康为中心，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，稳步推进医保支付方式改革，积极引导分级诊疗体系建设，在近年来实施的一级医疗机构按病种收付费的基础上，进一步改革创新，扩大病种付费覆盖范围，规范病组含义，推行综合病组，建立具有徐州特色的一级医疗机构住院医疗费用DRG付费机制，以此引导定点机构合理收治、合理治疗，控制医药费用不合理增长，提升医保基金使用效益，保障参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、实施范围

在具有住院资质的医保定点一级医疗机构全面实施DRG付费。选取沛县河口镇卫生院、沛县龙固镇中心卫生院、沛县张庄镇崔寨卫生院、沛县五段镇卫生院、沛县九龙医院、沛县怡康医院、沛县文慈眼科医院等7家一级医疗机构从2022年1月1日进行试点，成熟后推向全市。试点期间，其他具有住院资质的医保定点一级医疗机构可根据自身情况，主动申请加入试点。

三、病种设置

1.试点一期设定病组数量为35+1+X。“35”指白内障等35个一级医疗机构开展较为普遍、路径明确、执行过程中变异率较小的病组；“1”指综合病组，即：一级医疗机构开展的、在35个病种之外的所有病例，合并设置为综合病组；“X”指一级医疗机构将来开展的新技术和新病种（以外科为主）。结合历史数据，谈判确定“35+1”结算标准，具体病组及医保支付标准见附件。在分析研判一期试点进展情况、充分吸取各地一级医疗机构意见的基础上，适当增加病组、合理调整结算标准，适时全市推行。

2.精神病治疗、生育相关医疗费用不纳入上述病种结算，仍按现行政策执行。

四、结算办法

（一）总额预算

对每家一级医疗机构，按照有关文件规定，分别制定下达一个总控指标，月度结算，年终决算。

（二）付费办法

1.参保人员按项目付费，执行基本医疗保险按项目付费的住院政策。

2.医保基金按照病种医保支付标准付费。实际发生费用超出医保支付标准以上的费用，由医疗机构承担。医保支付标准以内的费用，按照以下公式支付：

某病例的医保基金支付费用=该病组的支付标准-患者自负总额。

3.参保人员在出院后15日内，再次以同一诊断在同一家一级医疗机构住院，且无合理理由的（急诊、抢救除外），原则上按照支付标准减半结算。

4.参保人员在一次诊疗过程中，同时实施两种及以上病组的，按照定额最高病组结算。

（三）超低超高费用结算办法

1.住院总费用低于支付标准70%的病例，按照实际发生费用结算，不再执行病种结算标准。

2.超高费用暂定为该病种支付标准2倍以上的费用，经查核减不合理费用后，按特病单议处理，实行按项目付费。特病单议病例总量原则上不超过该医疗机构出院病例总量的5%。

（四）费用增长控制办法

1.原则上各家一级医疗机构住院医疗总费用较上年度增长率控制在8%以内，年终决算时按下达总控指标结算；

2.实际发生总费用较上年度增长在8%-10%之间的，超过8%以上的部分，每超1%，按0.5倍比例扣减本年度下达的总控指标；

3.实际发生总费用较上年度增长在10%以上的，8%-10%之间的部分，每超1%，按0.5倍比例扣减；10%以上的部分,每超1%，按同比例扣减本年度下达的总控指标。

4.扣减比例累计最高不超过20%。

（五）超支分担办法

一级医疗机构实际统筹基金发生额高于总控指标的部分，在按照费用增长控制办法扣减后，分段按比例由统筹基金超支分担:

1.超总控指标5%(含5%)以内的部分,按70%分担；

2.超总控指标5%-10%(含10%)的部分,按50%分担；

3.超总控指标10%-20%(含20%)的部分,按30%分担;

4.超总控指标20%以的部分,不予分担。

（六）激励措施

医保经办机构可以根据统筹基金结余情况和考核结果,对具备以下情形的医疗机构,经集体协商后适当增加当年总控指标,并用于当年结算。

1.住院医疗总费用增长小于5%的；

2.出院人次数增长小于5%的。

五、其他执行要求及监督管理

（一）规范临床路径。一级医疗机构收治住院患者，凡有临床路径的，严格纳入卫健委临床路径管理。医疗机构须规范填写疾病诊断编码、手术操作编码，准确核对入组信息，务必保证结算基础数据准确。每个病组包含的国家医保局疾病诊断编码和手术操作编码另行制定。

（二）维护病患利益。各家一级医疗机构要牢固树立以人民为中心的理念，在规范操作的同时，尽量使用目录内药品和诊疗项目，努力提升患者实际报销比例。住院费用中自费费用的比例不得超过5%，超出部分的相关费用由医疗机构承担。

（三）推行日间病床。选择中医适宜技术治疗、缺血性脑病、高血压、颈肩疾患、呼吸系统感染、腰部疾患等6种技术成熟、风险可控、费用稳定，所患疾病达到普通住院标准且临床认为可以夜间不留院观察治疗的病组，开展一级医疗机构适宜日间病床收治住院病组DRG付费试点。卫生健康部门负责拟定适宜日间病床收治病组临床诊疗规范，指导一级医疗机构合理设置日间病床、合理收治、合理治疗，控制医药费用不合理增长。医疗保障部门负责针对此类病种开展DRG付费等支付方式改革，加大医保基金监督力度，引导一级医疗机构规范医疗服务行为。

（四）强化监督管理。各级医保经办机构要每月开展费用分析，加强基金支付费用常规监测，及时发现异常行为线索，不断完善监管手段。定期开展试点医院住院病历抽查，发现违规（违约）行为的，严格按照条例、医保服务协议等规定进行处理。

                  徐州市医疗保障局

                  徐州市卫生健康委员会

                2021年12月13日