县级公立医院综合改革试点评估报告

一、县级医院综合改革试点的主要做法

（一）在落实政府对县级医院办医责任方面。各级政府积极调整财政支出结构，加大财政投入，为综合改革提供了有力的支撑。2012年311个国家试点县政府卫生投入共计518.2亿元，较2011年增长了28.0%，占当年财政支出的比重达到6.24%，较2011年提高了0.45个百分点。其中对试点县级医院基本建设投入12.95亿元，占医院当年基本建设总支出的21.5%；对医院设备购置投入4.36亿元，对离退休人员经费投入6.83亿元。各级财政已安排国家试点县医院运行费用支出补助29亿元（不包括离退休经费补助），占医院基本运行支出（业务支出扣除药品费和材料费）的8.2%，较2011年提高了0.8个百分点。河南、山西、陕西的部分县探索化解历史债务。省级财政加大支持力度，18个省省级财政共投入20.76亿元。中央财政向每个试点县拨付300万元支持试点工作，共计9.33亿元。

（二）在取消药品加成、改革补偿机制方面。国家确定的311个试点县有299个取消了15%的药品加成，陕西、安徽、浙江、青海在全省推开。除国家试点县外，全国还有454个县市自行试点，取消了药品加成。各地在取消15%的药品加成后，对县级医院减少的收入主要采取三种补偿模式：一是调整医疗服务价格和增加财政投入“双管齐下”补偿。多数试点县采取了这种模式。这种补偿模式优点是不会增加财政投入，调价幅度也容易被群众接受，但难点在于确定增加财政投入和调整服务价格的补偿比例。一些地方按照历史数据测算分担比例，没有考虑到经济社会发展水平以及医疗费用增长和服务行为的变化，改革后医院收支结构与历史数据相比出现较大差异，导致补偿不到位。二是主要通过增加财政投入予以补偿。这种模式对规范医疗机构和医务人员医疗服务行为，控制医药费用过快上涨效果比较明显，但县级财政面临较大压力。三是单纯通过调整医疗服务价格予以补偿。浙江省和湖南省的部分试点县采取了这种模式。这种模式财政对医院不增加投入，主要依靠医院增加服务提高收入，可能加大医保基金运行压力和群众就医负担。三种补偿模式各有利弊。由于实践探索持续时间比较短，能否持续尚需时间检验。

财政补助的方式主要有三种：一是补助医院在职人员工资和基本运行。如陕西省对医院在职职工基本工资、日常运行等费用，由县级政府分类给予补偿，对中医院、妇幼保健院补助在职职工基本工资的100%，对县医院补助70%。二是根据提供的医疗服务量进行补助。如安徽省确定补助基数后，由省级财政按照县级医院诊疗人次按年度给予补助，并纳入一般性转移支付。三是按照床位数补助。如云南省禄丰县按医院编制床位数以6000元/床/年的标准进行补助，比改革前增加236.2万元。在财政投入的分担比例上，各地做法也各不相同。有的省强化了省级财政的统筹职能，如安徽省省级财政保障取消药品加成后增加的财政投入，县级政府承担其他政府办医职责；有的省建立省市县的分担机制，如河南省明确财政补偿资金省、市、县（市）按4∶2∶4分担，省直管试点县（市）按省和县（市）6∶4的比例分担；个别省主要由县级财政承担补偿责任。

在价格调整方面，各地主要按照国家发展改革委等部门印发的《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》的要求，由省级物价部门统一制定价格调整方案，少数省份将价格调整权下放给试点县。价格调整基本上按照“总量控制、结构调整”的原则，把取消15%药品加成后医院减少的收入作为调价的基准。调整的内容差异较大，有的县单项调整，如湖北省只是提高了门诊和住院诊察费；有的县对部分项目进行调整，如河南省和云南省只是提高了部分医疗服务价格；有的省进行了综合调整，如浙江、江苏两省分别调整了4300项和4700项医疗服务价格，并做到“有升有降”。

对试点县级医院的调查显示，截至2013年6月，试点县级医院因取消药品加成而减少的收入共计45.09亿元，其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元，占53.70%；通过加大财政投入补偿8.92亿元，占19.78%；尚有缺口11.96亿，占26.52%，这部分完全由医院自行消化，医院压力较大。

（三）在改革人事分配制度方面。一是重新核定编制。一些地方针对县级医院编制不能满足实际需求的问题，重新核定了编制，核定标准与床位或服务人口挂钩。有近半数试点县增加了县级医院编制。二是推行聘用制和岗位管理制度。试点县普遍实行了岗位管理，积极推进由身份管理向岗位管理的转变。有些地方推行聘用制，努力做到人员“能上能下、能进能出”。如河南省长垣县实行竞聘上岗1626人，210名落聘人员转入待岗安置培训中心，通过成立保洁服务中心、安全保卫中心等稳妥安置落聘人员。三是深化收入分配制度改革。主要有四种做法：提高医务人员绩效工资水平。如江苏省扬中市结合医疗服务特点，确定人民医院医务人员绩效工资水平为事业单位基准线水平的1.5倍。提高奖励性绩效工资比例，浙江、江苏等省部分试点县医务人员奖励性绩效工资占比达到60%以上。实行同工同酬，青海省对聘用人员执行事业单位岗位绩效工资制度，享受与在编人员同等的工资待遇，并按规定参加城镇职工基本养老等社会保险。完善绩效考核制度，主要是把医务人员收入与医疗服务提供的数量、质量、技术难度、风险程度和患者满意度挂钩。

（四）在改革药品采购供应机制方面。除安徽省外，其他省份仍然按照《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发〔2010〕64号）开展集中招标采购。安徽省主要是借鉴基层基本药物采购经验，以省为单位实行招采合一、量价挂钩、双信封制等措施，进行集中招标采购，中标药品价格平均比政府指导价低36.6%。

（五）在加强医院治理方面。一是落实医院经营管理自主权。浙江省遂昌县对医护专业本科以上医学生，只需用人单位考核即可进编。二是建立县级医院法人治理结构。山东、安徽、湖北、山西、陕西、青海等省在试点县成立了公立医院管理委员会、管理中心或理事会，履行政府办医职能。其中安徽省明确管委会主任由县政府主要领导担任。部分地方还设立了县级医院监事会，监督医院健康运行。三是优化医院内部运行机制。468家医院建立了全成本核算与质量控制体系，156家医院建立了总会计师制度，507家医院实行专门审计制度。

（六）在完善医保付费方式方面。311个试点县都不同程度推行了基本医保付费方式改革，主要措施是推行按病种、按人头、按服务单元付费。根据试点县医院填报的问卷，87.1%的医院实行按病种付费，29.8%的医院实行按人头付费，13.3%的医院实行按服务单元付费。一些地方细化按病种付费，如河南省宜阳县以“病种付费+临床路径+质量监控+医生激励”等措施开展付费方式改革；云南省禄丰县实行新农合按疾病诊断组付费，设计264个诊断组，覆盖出院病人97.2%。

（七）在加强县级医院人才队伍建设方面。围绕吸引人才、留住人才、培养人才三个关键环节，在职称评定、住房福利、非物质荣誉、职业发展等方面制定鼓励性政策。贵州省为县级医院增设正高级专业技术岗位，促进优秀人才向县级医院流动。云南、陕西等省出台了为县级医院定向招聘本科生的计划。河南、陕西省制定了县级医院骨干人才培养计划，每年培养骨干医师1000名。部分地区还设立专门基金，对在技术创新、科研攻关、医院管理等方面取得重大突破的优秀人才进行奖励。

此外，部分地区还积极推动建立县级医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，强化对县级医院的监管，开展第三方满意度评价，改善了医疗服务质量。

（八）改革取得的阶段性成效。一是破除以药补医的共识逐步形成。除国家确定的311个试点县外，各省（区、市）还选择了454个县市取消药品加成。河北省综合考虑基本医保运行压力、县级财政承受能力、人民群众就医负担变化情况、各级医疗机构服务价格比价关系等多个因素，合理确定取消药品加成后不同补偿渠道的补偿比例；福建省三明市规范药品和耗材采购并对重点药品实施监控，显著降低了群众用药负担。这些改革探索丰富了地方的政策实践。无论是医务人员、医疗机构还是政府部门，都认为以药补医扭曲了医疗行为，危害了群众健康，加快改革、破除以药补医已形成共识。二是药品收入占医院总收入比例下降明显。在752家试点的县级医院中有38家在2011年末取消药品加成，在医院总收入中，这38家医院药品收入占比从2011年的42.7%下降到2012年的38.1%，医疗收入占比从2011年的45.6%提高到2012年的49.3%，医院收入结构得到完善。医院运行总体平稳，38家医院2011年收支结余为7236.2万元，2012年收支结余为6768.1万元。三是各地在体制机制改革方面的有益探索，为完善县级医院改革政策奠定了基础。如一些地方财政在支持医院建设发展的同时，还对医院运行给予补助，维护了医院公益性质；一些地方借鉴基层基本药物招标采购做法，降低了药品价格；一些地方理顺医疗服务价格，体现了医务人员劳务价值，调动了医务人员积极性；一些地方加大财政对医保基金的投入，充分调动医保基金控费积极性，促进医院转变机制、提高效率、控制费用。四是县域医疗服务水平整体得到提升, 县级医院与基层的联动进一步加强，龙头作用逐步显现。新农合县域外就诊比例逐年下降。江苏、浙江和湖北等省新农合县域外就诊比例基本控制在15%以内，其余省份新农合县域外就诊比例在过去2年也平均降低了1-2个百分点。五是人民群众得到了一定实惠。取消药品加成后，各试点县次均门诊费用和人均住院费用总体上得到一定控制，增长率低于改革之前。浙江、安徽、湖南、贵州和云南等省试点县级医院门诊次均费用低于试点之前。

实践证明，改革试点总体方向正确，政策基本符合实际，基本路子逐渐形成，以药补医机制开始破除，新的补偿机制初步建立，人事制度、收入分配等方面改革进一步深化，实现了改革的预期目的，为下一步全面推开改革打下了基础。

二、县级医院综合改革试点面临的困难和问题

（一）有些地方采取单项改革措施，系统性和综合性有待加强。县级医院改革是一项综合性改革，需要整体推进，才能形成政策合力。但从试点看，单项改革有不少亮点，但鲜有综合改革的模板，导致单项改革难以持续，使效果打了折扣。有的试点县取消了15%的药品加成，但逐利机制尚未破除，科学的补偿机制仍未建立，对医院和医务人员的约束还不到位，导致“拆东墙补西墙”，医院有动力从检查检验等方面扩大收入。

（二）政府办医责任难以有效落实到位。几乎所有试点县级医院都反映政府对其基本建设、设备购置、离退休人员经费等财政投入责任没有有效落实。原因有三方面：一是一些地方认为县级医院可以挣钱，即使政府不投入，也能维持运行。二是缺乏县级医院规划，一些地方建设规模和标准超出了地方财政承担能力，财政投入占医院收入的比例明显偏小。三是部分地区财政确实有困难。目前，大多数试点县政府对新建医院只给予贷款贴息补助，这使得县级医院资产负债率普遍较高。山东、安徽和湖北等省试点县级医院资产负债率在50%以上，个别县级医院甚至超过了70%；非流动性负债占总资产的比例也超过了20%。

（三）科学的补偿机制尚未建立。根据要求，取消15%药品加成后，医院主要通过政府财政补助和调整医疗服务价格两个渠道获得补偿，然而如何平衡好二者关系，保证群众负担不增加、医保基金能承受、医院运行不受影响，是补偿机制建立的重点和难点。一是试点县取消了15%的药品加成后，通过调整价格和财政补助两个渠道没有完全弥补够政策性亏损。311个试点县县级医院取消药品加成减少的总收入中，尚有26.52%未补偿到位；对每所医院而言，因补偿不到位而形成的收入缺口占医院减少收入的比重大多在15%到60%之间，最高甚至超过80%。二是多数医院药品存在隐性加成，没有达到真正破除以药补医机制的目标。评估发现，部分医院药品实际加成率在30%以上。下一步如果进一步调整完善药品招标采购办法，隐性加成也将自动取消，若财政补偿不增加，医院运行将难以持续。三是价格调整尚有改进空间。个别地区医疗服务价格调整方法比较单一，简单通过大幅度提高诊察费等进行补偿，价格调整的综合性不够，出现了一些新的情况和问题。比如，门诊诊察费提高后，县级医院与基层医疗卫生机构争抢门诊病人，不利于患者合理分流。

（四）药品招标采购机制需要完善。现行公立医院药品招标采购政策未实行量价挂钩、招采合一，导致药品采购价偏高，多数医院仍普遍通过“二次议价”与药商重新确定采购价格。虽然取消了15%药品政策加成，但医院的药品仍然存在利润空间，并没有从根本上破除以药补医机制。药价虚高，既会让医保支付“冤枉钱”，也会加重群众的看病负担，更会诱导医生卖药赚钱。对医院处方、病历的抽查表明，大部分试点医院医务人员开药习惯并未发生明显改变。这种现象腐蚀了队伍，败坏了行业风气，影响了医患和谐，危害更重，影响深远。必须加快完善现有药品招标采购办法，从根本上解决药价虚高的问题。

（五）人事分配制度改革亟需深化。一是编制不足和空编现象并存。由于现有编制标准偏低，一些省份仍然沿用上世纪70、80年代的编制标准，导致一些县级医院编外人员较多。还有一些试点县级医院虽有空编，但人员入编手续复杂，仍存在大量编外人员。二是绩效考核不合理。个别医院将医务人员收入与药品、检查、检验等收入直接或间接挂钩，刺激了医务人员的逐利行为，导致了行为的扭曲。三是医务人员收入不稳定。虽然改革后医务人员的收入有所提高，但由于适合行业特点的薪酬制度尚未建立健全，医务人员缺乏对收入的稳定预期，医疗行为受短期利益影响容易产生扭曲。四是竞争性的人事制度还需完善，“能上不能下、能进不能出”的问题依旧普遍，医务人员难以流动。

（六）法人治理结构制度建设亟待规范。各地对法人治理结构的组织架构和运行模式缺乏统一认识，做法上差别很大，且大多都流于形式。一些试点县虽然建立了县级医院管理委员会，但都是临时议事机构，未起到决策、监督的作用。一些试点县由行政管理部门负责人兼任县级医院院长，决策、监督、执行相互分工、制衡的权力运行机制尚未建立。县级医院经营管理自主权普遍没有得到落实。

此外，地方还反映县级医院改革面临人才队伍建设滞后、债务负担沉重、监管手段单一，以及医院水、电、气执行商业价格，加重了医院运行成本等问题，需要在今后的改革中予以解决。

以上问题有些伴随县级医院运行发展一直存在，有些是本轮改革中产生的新情况、新问题，有些内生于我国经济社会发展不平衡当中。分析上述问题产生的原因，主要表现在三个方面：

一是地方政府认识不到位。部分地方政府对于推进县级医院综合改革试点的重要性、紧迫性认识不到位，对于改革目标和政策重点的把握还存在偏差。一些试点县政府认为县级医院不改革也能在医疗服务市场上获取收入，可以运行发展得很好，忽视了改革的最终目标是破除医院逐利机制，维护医院公益性质，从而对改革推进不力。还有一些试点县政府认为取消药品加成就可以实现县级医院的公益性质，不需花大力气推动综合改革。个别试点县政府认为改革可能带来不稳定因素，对改革缺乏主动性。

二是改革缺乏内在动力。县级医院是在发展进入“快车道”的时期启动改革的，有些医院院长和医务人员缺乏改革动力。这使得医院普遍愿意从操作方便、见效迅速的管理服务改善入手启动改革，对于严格监管、在医务人员层面实现“医药分开”等改革措施缺乏壮士断腕的决心。当改革出现困难时，容易产生退缩情绪，甚至对改革方向产生怀疑。

三是相关领域改革相对滞后。人事分配制度改革在事业单位分类改革整体部署的框架下推进，关键政策还要进一步突破。事业单位养老保险制度尚未改革，公立医院冗余人员的“出口问题”难以解决。与医疗行业特点相适应的薪酬制度还未建立，难以充分调动医务人员积极性。医疗服务价格调整受制于整个宏观经济形势，调整到位还需要一个过程。医保支付方式改革进展不平衡，基本医保对医疗机构的引导和制约作用尚未充分发挥。

三、政策建议

一是坚定改革信心，进一步拓展和深化县级医院综合改革。要抓紧启动第二批改革试点工作，2014年增加700个左右试点县，使试点县数量覆盖全国50%以上的县（市），2015年全面推开改革。二是加强规范指导，系统有序推进。各地在推进过程中要把握节奏，周密部署，既要稳妥，又要按照党的十八届三中全会和“十二五”医改规划的要求积极推进，力争在体制机制改革上取得突破性进展。三是切实落实好政府办医责任。要强化区域卫生规划，合理布局县域医疗资源，按照“填平补齐、逐步完善”的原则，统筹加强县域医疗机构建设。县级人民政府是举办县级医院的主体，政府一方面要保障县级医院建设发展，另一方面还要对县级医院运行费用予以补助，保障其实现公益性目标。建议中央和省级财政适当加大支持力度，确保改革稳步有序向前推进。四是以破除以药补医机制为关键环节完善顶层设计，有序推进试点。试点实践证明，要从根本上破除以药补医机制，还需要综合推进补偿机制、价格调整、药品采购、医保支付、人事分配、法人治理、监管机制等方面改革，充分发挥好各项改革的叠加效应。要研究制定县级医院综合改革评价体系，使改革可评价、可监测、可考核。抓紧制定公立医院规划布局调整的指导意见，进一步明确县级医院的建设规模和标准，强化监管，切实控制医疗费用不合理增长和过快增长。五是加强领导，强化问责。建立工作推进机制，严格落实责任制。国务院医改办要会同有关部门对县级医院改革进展情况进行专项督查，定期考核，适时通报。同时做好医改政策宣传培训工作。