各市、各自治州人力资源和社会保障局：

为全面贯彻落实省政府关于深化医药卫生体制改革综合试点工作要求，进一步推进医保复合型支付方式改革工作，现就有关问题提出以下要求，请认真贯彻落实。

一、结合基金预算管理全面实施总额控制

各地要在总结上年开展总额控制工作（试点）的基础上，继续抓好总额控制工作。统筹地区的年度基金支出预算是确定总额控制目标、细化分解定点医疗机构总额控制指标、年终清算及确定定点医疗机构结余留用或超支分担的主要依据。统筹地区应根据《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号），按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，认真编制年度基金收支预算，并在编制基金收入预算的基础上强化支出预算。支出预算编制应考虑本年度基金的收入测算、上年度基金的实际支出、参保人群变动和待遇标准等医保政策调整、卫生物价等重大政策的变动、符合区域内卫生规划的医疗卫生资源发展情况、参保单位和个人一次性补缴保费的跨年度支出分配、应对支出风险所预留的储备等因素。统筹地区应根据市州和区县级经办机构的管理权限，对基金支出预算进一步细化和分解，编制基本医疗保险待遇支出、补助下级支出和上解上级支出等预算。要根据基金收支预算实行总额控制。综合医疗保险基金当年收入、历年支出情况以及当地经济社会发展水平，统筹考虑定点医疗机构级别、类别、特点、承担的服务量以及承担的首诊、转诊任务、门诊就诊率、住院率、次均费用、医疗费用构成、目录外自费比例、成本调整等因素，合理确定各定点医疗机构年度医保基金支付预算总额。总额控制指标要采用定额指标、浮动指标相结合的复合指标体系。同时对大额等特殊医疗费用应予以区别对待。对不同类别与级别定点医疗机构实施差别支付，注重向基层倾斜。要加强预算执行情况的管理和考核，对超支部分加大费用分担力度，实行弹性结算。

二、结合总额控制推进复合型支付方式改革

各地要在实行总额控制的基础上，积极探索开展按人头付费、按病种、按床日、按定额付费相结合的复合型付费方式改革。

(一)积极探索门诊按人头付费。各地可在总额控制的基础上，以预留的门诊医疗费为主，结合门诊就医和医疗费用支出特点，先行在城乡居民基本医疗保险试行按人头付费模式开展门诊统筹工作。通过签订定点服务协议，将普通门诊医疗服务包列入定点服务协议内容统一管理，逐步实行签约定点医疗机构和医护人员的医疗服务责任。

(二)逐步推行住院及门诊大病、常见病按病种付费。各地可在总额控制的基础上，按照“先易后难、合力推进”的原则，选取临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病作为按病种付费的试点病种，具体病种可按照省发改委、原省卫生厅、省人社厅、省财政厅《关于制定青海省104种单病种住院费用限额付费标准（试行）通知》（青发改价格〔2012〕1823号）和省发改委、原省卫生厅、省人社厅、省财政厅、省民政厅《关于印发青海省21类重特大疾病住院医药费用单病种限额付费标准（试行）的通知》（青发改价格〔2012〕1313号）和青海省人社厅《关于扩大城镇居民基本医疗保险儿童两病范围及提高医疗保障水平的指导意见》执行。各统筹地区要根据确定的病种，在不增加参保人员个人负担的前提下，明确病种付费标准以及参保人员的自付标准。

（三）积极探索按床日付费的方式。各地可在总额控制的基础上，将所有住院疾病分为若干类，经过测算，合理确定平均住院日和各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，并按住院床日累计计算每例住院病人医保基金支付总额。

（四）积极探索按定额付费的支付方式。各地可在总额控制的基础上，将医疗机构提供的床日、人次、床位等作为服务单元，通过测算确定平均付费标准，按照定点医疗机构提供的服务总量（住院人次*日*床总量），向医疗机构付费的方式，积极开展定额付费。

三、建立健全与定点医疗机构的协商谈判机制。各统筹地区医保经办机构与定点医疗机构的沟通与协商应集体进行，原则上不可“一院一谈”，要体现公开透明，必须充分代表广大参保人员的利益，综合考虑基金支付和个人负担情况，发挥集团购买优势，确保不增加参保人员负担。参加沟通与协商的定点医疗机构应具有代表性，能够充分反映不同级别、类别定点医疗机构的情况。通过协议谈判，确定不同级别、类别定点医疗机构的具体付费标准。

四、充分发挥激励约束机制的作用。付费方式改革要按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法。对医疗机构完成规定服务量和指标要求并有结余资金的，要通过建立激励机制来加强管理，节约医疗卫生资源，避免不必要的医疗服务，降低医疗费用支出。超过考核指标的医疗费用医保经办机构要与定点医疗机构建立分担机制，以增强医疗费用控制责任。超过总额指标的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关具体情况，并在定点服务协议中明确。

五、进一步完善医疗服务监管与考核机制。各统筹地区要协同有关部门建立考核奖惩机制，定期对各地付费方式改革推进情况和落实协议内容督查考核。要加快建立完善付费方式评价体系，采取总额控制的，要重点制定防范服务提供不足、推诿重症患者等行为的措施；采取按人头付费的，要重点制定防范减少服务内容、降低服务标准等行为的措施；采取按病种付费的，要重点制定防范诊断升级、分解住院、加重个人负担等行为的措施；采取按床日付费的，要重点制定防范缩短或延长住院时间、推诿患者等行为的措施；按定额付费的，要重点制定防范分解住院、推诿病人、服务不足、转嫁费用等行为的措施。并针对实行付费方式改革后出现的问题，加强对定点医疗机构医疗行为的监管，要完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各地要统一思想，高度重视，充分认识付费方式改革的重要性、复杂性和艰巨性，立足长远，统筹兼顾。单位主要负责人要亲自抓，要与有关部门建立谈判协商工作机制，加强对付费方式改革的领导、协调和督办。要加大工作力度，制定完善适合本地特点且具有可操作性的改革方案，精心组织实施，确保复合型支付方式改革工作见实效。

（二）坚持稳步推进。2015年，黄南、果洛、玉树州，要在开展医保付费总额控制试点工作的基础上，全面实施总额控制工作，其他地区要在进一步总结和完善总额控制工作的基础上，继续巩固扩大支付方式改革成果。各统筹地区要在开展总额控制基础上，至少选择一种支付方式开展复合型支付方式改革试点工作。尤其是医保基金收不抵支的地区要积极开展复合型支付方式改革工作，有效控制医疗费用的不合理增长。此外，对住院人次较少，定额标准难确定的医院，仍采取按项目付费方式，原则上按项目付费比例不能超过50%。

青海省人力资源和社会保障厅

2015年4月29日