丹医保〔2019〕79号

各县（市）区医疗保障局（分局），市医疗保障事务服务中心，各有关单位：

根据国家、省相关文件精神，为推进我市医疗保障支付方式改革，逐步形成以按病种付费为主的多元复合式医疗保障支付体系，更好地发挥医疗保障支付的激励引导作用，提高医疗保障基金使用效能。今年，我局依据卫生部临床路径，结合定点医疗机构收治住院患者的实际治疗方案及医疗费用，与临床专家共同研讨论证，确定调整既往4个单病种统筹基金定额结算标准，新增5个单病种定额结算标准，具体实施方案如下：

一、按病种付费实施范围及标准

本通知实行的按病种付费标准适用于参与公立医院改革的全市城镇职工医疗保险定点医疗机构(以上病种名称及定额结算标准见附表)。今年调整及新增病种定额结算标准限于在我市城市公立医院执行，专科住院医疗费用单病种、为三级医院标准，二级医院在三级医院基础上统筹基金定额结算标准下浮5%，一级医院下浮10%。

二、按病种付费管理

（一）加强医疗保障基金预算管理。按病种付费标准应与医疗保障基金支付能力相适应，在医疗保障基金总额预算范围内实行按病种付费。按照“结余留用、超支不补”的原则，医保经办机构根据合理住院人次和协议考核情况向定点医疗机构拨付医疗费用。

（二）按病种付费标准实行动态调整。结合医疗、药品、医用材料价格变动、医疗保障支付政策调整和优势医疗技术服务应用等因素，实行动态调整。

（三）加强高值医用耗材管理。按病种付费中，属《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》内的医用材料费用，计入按病种付费标准中，不得另行收费。定点医疗机构要规范临床诊疗行为，严格控制高值医用材料使用，避免过度医疗。

（四）开展康复治疗医保结算管理试点。为提高医疗保障基金使用效率，更好的为有康复需求的参保患者服务，决定在部分定点医院试行康复治疗日定额结算方式。首批试点医院为人民医院。

三、按病种付费执行时间

本通知自2020年1月1日起执行。

丹东市医疗保障局

2019年9月29日