各市人力资源和社会保障局，昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源社会保障局：

为贯彻落实医改"十二五"规划提出的"积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制"的要求，切实减轻参保人员重特大疾病的药品费用负担，现就通过建立谈判机制将部分医疗保险特殊药品（以下简称"特药"）纳入医疗保险基金支付范围的有关事项通知如下：

一、特药的谈判范围。在治疗重大（罕见）疾病中，对临床必须、疗效确切、价格昂贵，不在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称"《药品目录》"）之内的药品，如抗肿瘤分子靶向药、孤儿药等，可纳入基本医疗保险特药谈判范围。

二、特药的谈判原则。在一个疾病治疗期内，使用特药能明显降低重特大疾病患者医疗费用负担，且治疗费用原则上不高于使用《药品目录》内药品采取相类似治疗方案的医疗费用水平。

三、特药的谈判方式。特药品种纳入基金支付范围的谈判由省人力资源社会保障厅统一按照"公平竞争、降费优先、协同管理、风险共担"的要求，根据医疗保险基金承受能力选择有良好社会信誉、有积极谈判意愿和合作诚意的药品生产企业或药品供应商，通过谈判确定特药的品种及费用共付模式、优惠条件、供应保障、医疗服务、过度医疗防控措施等，并由省医疗保险基金管理中心与药品生产企业或药品供应商签订服务协议。协议有关内容同时向各地发布。

四、特药的限定支付范围。特药适用于城镇职工医保和城镇居民医保参保人员。特药有明确的适应症和临床诊疗规范，省厅针对每个特药规定基金支付限定的适应症、临床诊断标准等，各地应严格执行，不得扩大或调整，确保患者得到有效正确的治疗，提高基金使用效益。

五、特药的医疗保障待遇。特药纳入门诊特定项目，按《药品目录》乙类药品进行管理，且城镇职工医保和城镇居民医保基金实际支付比例分别不低于医保结算价的75%和70%。已由基金会或慈善总会提供全程治疗无偿供药的，医保基金和个人均不再支付特药费用。

六、加强特药的使用管理。纳入门诊特殊病种基金支付范围的特药，各地要加强对购买和使用的管理，严格对使用对象的资格审核，加大对负责特殊药品使用、供应的定点医疗机构、责任医师和定点药店服务行为监管，防范医疗欺诈行为发生。特药退出机制和使用管理办法由省厅另行制定。

各地要认真研究总结实施过程中的情况和问题，及时报省人力资源和社会保障厅。

附件：第一批纳入医疗保险基金支付范围的特药

江苏省人力资源和社会保障厅

2013年3月7日