为保障城乡居民的医保待遇，根据《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）及《周口市人民政府办公室关于印发周口市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（周政办〔2016〕131号），我们起草了《周口市城乡居民基本医疗保险住院管理暂行办法（征求意见稿）》，通过周口市人力资源和社会保障局政府网站（http://www.hazk.lss.gov.cn）公布，公开征求社会各界意见。公众可在2017年1月11日前通过以下方式将书面意见和建议反馈至周口市人力资源和社会保障局医保科：          

1.电子邮件：zksldj@163.com;

2.传真：0394-8263619；

3.信函：周口市川汇区工农路北段周口市人力资源和社会保障局医保科（邮编：466000）

2017年1月4日

周口市城乡居民基本医疗保险住院管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章  总  则

第一条  为规范我市城乡居民基本医疗保险住院管理，保障参加城乡居民基本医疗保险居民（以下简称参保居民）的合法权益，使其在患病时得到及时、有效、合理的治疗，根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号)、《周口市人民政府办公室关于印发周口市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（周政办〔2016〕131号）和《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》（豫人社医疗〔2016〕18号)等文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  参保居民住院实行定点管理。参保居民患病，应在定点医疗机构就医。定点医疗机构由各级医保经办机构按各自职责确定，实行协议管理。

第三条    参保居民住院遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗原则。即小病、常见病在基层医疗机构治疗，危急重症在上级医院治疗。在上级医院治疗，病情稳定后需要康复的，到基层医疗机构治疗。

第四条  参保居民住院实行即时结算。参保居民在具备即时结算条件的城乡居民医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医，入院时应及时登录城乡居民医保信息系统，出院后即时结算，所发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。

第二章  住院管理

第五条  参保居民在定点医疗机构住院的，应在入院后24小时内持居民身份证、社会保障卡、住院证等到定点医疗机构医保登记处办理住院登记，登录城乡居民医保信息系统。对需抢救的危、急、重病参保居民，可优先救治，3日内补办住院登记手续。转诊转院到统筹区地区外就医的，登记时必须持转诊转院相关手续。无正当理由，未按规定登录城乡居民医保信息系统的，住院医疗费用城乡居民医保基金不予支付。

第六条  定点医疗机构及其工作人员应按规定为参保居民办理住院登记，登录城乡居民医保信息系统，并认真核对患者与其居民身份证、社会保障卡等信息是否一致，严禁冒名顶替。

第七条  定点医疗机构可以预收参保居民一定数额的住院预付金，但不得超过该参保居民预计医疗费用总额的50%，出院结算时多退少补。定点医疗机构不得以不收或少收住院预付金的形式诱导参保人员住院。

第八条   参保居民在统筹地区内非定点医疗机构急诊住院的，须在入院之日起3日内到参保地医保经办机构备案，原则上病情稳定后3日内应转入定点医疗机构治疗。

第八条  参保居民就近在参保地外基层定点医疗机构住院的，应以电话等形式向参保地医保经办机构备案审批。

第九条  参保居民转诊转院到统筹地区外市级及以上转诊转院定点医疗机构的，应先办理转诊转院手续。转诊转院由参保地医保经办机构确定的具有转诊转院资格的定点医疗机构经治医师提出意见，专家小组会诊，写出会诊记录，并填写《周口市基本医疗保险转院申请审批表》，经相关科主任和医院医保科签署意见后到参保地医保经办机构备案，在异地就医即时结算定点医疗机构住院的，医保经办机构同步办理电子转诊。需要再次住院的，在所住医疗机构办理转院证明后到参保地医保经办机构备案。

同一疾病过程多次转到同一家医疗机构住院治疗的，第二次及以后不再办理转诊证明，经参保地医保经办机构备案后可直接到定点医疗机构住院。

第十一条  参保居民在统筹地区外非转诊转院定点医疗机构急诊住院的，须在入院之日起3日内向参保地医保经办机构备案，办理急诊住院手续。

第十二条  全日制大中专学生放假回原籍因病住院的，应在住院之日起3日内以电话等形式报市医保经办机构备案。

第十三条  定点医疗机构要严格掌握疾病入院指征和出院标准，不得将不符合入院指征的参保居民收住入院，也不得拒绝、推诿符合入院指征的参保居民入院，不得任意延长参保居民的住院时间，更不得强制未达到出院标准的参保居民出院。对传染病、精神病患者，应指导其到具有定点资格的专科医疗机构治疗。

第十四条  参保居民不得挂床住院，参保居民治愈或达到出院标准的，应及时办理出院手续，不得无故延长住院时间，拒不出院的，经专家鉴定，从确定达到出院标准之日起所发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付。

医保经办机构应建立查房制度，参保居民无正当理由，住院期间两次查房不在院的，当次住院费用城乡居民医保基金不予支付。

第十五条  定点医疗机构应真实、准确、完整地记录参保居民诊疗、费用等信息，并优先使用城乡居民医保支付范围内项目，为参保居民提供合理、必要的医疗服务，按国家政策规定收费，采取措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保居民个人负担。

第十六条  定点医疗机构应保证参保居民知情同意权，及时向参保患者提供住院日费用清单和住院费用结算总清单,如需提供超出城乡居民医保支付范围、需要参保居民自费的医疗服务和药品时，必须事先征得参保居民或其家属签字同意。

第十七条  参保居民出院后需要带药维持治疗的，口服药不超过10天量，中草药不超过5付，不准带针剂。

第三章  支付范围

第十八条  参保居民住院，执行现行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）等省、市有关“三个目录”的政策规定。符合以上规定的医疗费用城乡居民医保基金按规定支付。

第十九条  下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第四章  待遇标准

第二十条  参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额（参保居民住院起付标准、报销比例和最高支付限额见附件1）。

14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。恶性肿瘤住院放化疗患者放化疗期间只负担一个起付标准。参保居民出院后24小时内以同一病种住再次住院（含按规定上转）的，只负担两次住院起付标准的差额部分。在市级及以上医疗机构住院的参保居民经诊治可转往基层医疗机构住院治疗的，不再负担转入医疗机构起付标准。

参保居民在参保地外基层医疗机构住院，符合规定的，其医疗费用参照参保地城乡居民医保相应医疗机构级别标准报销。

未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外医疗机构住院的，其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销，但其就诊医疗机构必须为当地医保定点医疗机构且其医疗费用经参保地医保经办机构审核属实、符合规定。

参保居民在统筹地区内非定点医疗机构急诊住院的医疗费用，符合规定的，按市级三级定点医疗机构报销标准。

参保居民在统筹地区外非转诊转院定点医疗机构急诊住院，符合规定的，其医疗费用参照参保地城乡居民医保相应医疗机构级别标准报销。。

参保人员经急诊抢救无效死亡的，其因急诊发生的普通门诊费用视同住院按规定报销。

恶性肿瘤（日间病房）门诊放化疗不设起付标准，政策范围内费用按70%比例报销。

第二十一条  重特大疾病医疗待遇。凡参加我市城乡居民基本医疗保险，所患疾病、诊断及主要治疗方法符合我省规定的重特大疾病保障病种范围的人员，可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。重特大疾病医疗待遇标准及管理办法按省、市有关文件规定执行。

第二十二条 新生儿医疗待遇。新生儿随参加基本医疗保险且正常缴费的的父母自动获取参保资格并享受出生当年城乡居民医保待遇（不需要缴费）。新生儿母或父参加城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方，先选择母方，母方不具备条件的，方可选择父方）享受出生当年城乡居民医保待遇。新生儿父母未参加城乡居民医保，但其母或父一方参加城镇职工医保的，按规定到新生儿户籍地医保经办机构办理参保手续（不需要缴费）后，享受出生当年城乡居民医保待遇。新生儿父母均未参加基本医疗保险或参加基本医疗保险均未正常缴费的，按规定到新生儿户籍地医保经办机构办理参保手续并缴费后，享受出生当年城乡居民医保待遇。参保手续及缴费应在新生儿出生之日起90日内办理，办理时应提供新生儿出生医学证明、新生儿户口簿、父母身份证明、父母参保证明等原件及复印件。新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

新生儿从次年起，由法定监护人按规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。出生当年年底出生的新生儿，出生次年3月31日前补缴出生次年城乡居民基本医疗保险费。

第二十三条  生育医疗待遇。参加城乡居民医保且符合计划生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩600元，剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

参加城乡居民医保且符合计划生育政策的孕产妇分娩同时合并症、并发症发生的医疗费用不再实行定额支付，由城乡居民医保基金按项目支付。

第五章  费用结算

第二十四条  参保居民住院发生的医疗费用由城乡居民医保基金和参保居民个人共同承担，其医疗费用一般按项目付费方式进行结算或报销。其计算方法是：

（一）医疗费用总额扣除城乡居民医保基金支付范围以外的费用和城乡居民医保基金支付范围以内费用中个人首自付部分费用后，剩余部分为进入城乡居民医保住院统筹基金支付范围的费用；

（二）进入城乡居民医保住院统筹基金支付范围的费用，减去起付标准以后进行分段计算，各分段内金额分别乘以各分段报销比例后相加即为住院统筹基金支付总额。住院统筹基金支付总额累计不超过年度住院统筹基金最高支付限额。

第二十五条  参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构就医发生的医疗费用由参保居民与定点医疗机构结算，应由参保居民个人负担部分（包括起付标准费用、首自付部分费用、自费项目费用）由定点医疗机构从患者预付金中扣除，多退少补。属于城乡居民医保基金支付部分，由定点医疗机构记账后与医保经办机构按规定结算。

第二十六条  暂不具备即时结算条件的，参保居民的医疗费用由本人先行垫付，出院后30日内（因生育住院及以新生儿住院的，出院后4个月内）凭住院发票（收据联原件、加盖收费专用章）、费用总清单（加盖收费专用章）、病历复印件（加盖病案管理专用章）、诊断证明（加盖专用章）及出院证明（加盖专用章）等必要的资料在参保地医保经办机构按规定报销。同时，转外就医的应提供转诊转院手续；急诊住院的应提供急诊住院手续；因生育住院的，应提供《居民生育登记服务证》、新生儿出生医学证明原件及复印件等资料；新生儿住院的，应提供新生儿出生医学证明、新生儿户口簿原件及复印件等资料。资料真实、完整的，医保经办机构应在20个工作日内审结。

第二十七条  跨年度住院的参保居民，应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

未缴纳次年医疗保险费的，跨年度住院发生的医疗费用，当年城乡居民医保基金支付截止到城乡居民医保结算年度的最后一天。

第六章  附则

第二十八条  本办法由周口市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十九条  本办法与《周口市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》同时配套施行。今后如遇国家和省政策调整，按新政策执行。

第三十条  本办法自2017年1月1日起施行。

附件

周口市城乡居民基本医疗保险住院起付标准、报销比例

和年度最高支付限额