门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法

第一条    为了加强和规范职工基本医疗门诊特殊病种和治疗项目管理，根据《武夷山市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本办法。

第二条    医疗保险管理中心确定范围内的门诊特殊病种和治疗项目的诊断和确定，应由县级以上（含县级）定点医院的专科副主任以上职称（含副主任）医师提出，医院出具诊断证明书，提供相应的检查报告单，病历资料，交由医保中心确认批准。参保人的门诊特殊病种只能选择定点医院就诊。

第三条    武夷山市职工医疗保险门诊特殊病种和治疗项目及相应用药范围以本办法制定的范围为准，超过本办法规定的，统筹基本不予支付。

第四条    职工患门诊特殊病种的疾病和进行门诊特殊治疗时，在定点医疗机构门（急）诊就诊治疗，或就诊后，在定点零售药店购药，所发生的医疗费用应按年度先自付本市上年度职工年平均工资10%的起付标准后，视同住院，按《武夷山市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》的有关规定由统筹基金支付一定比例费用。

第五条    参保人员属于本办法规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目，在定点医疗机构门（急）诊就诊治疗，或就诊后在定点零售药店购药，其带药量和治疗疗程每次不得超过七天。

第六条    患有门诊特殊病种的疾病和进行门诊特殊治疗项目的参保职工，同时患非门诊特殊病种的疾病及进行非门诊特殊治疗项目治疗的，其在定点医疗机构门（急）诊就诊治疗及其在定点零售药店购药时，统筹基金只支付属于门诊特殊病种和项目的费用；不属于门诊特殊病种和项目的费用统筹基金不予支付。

第七条    参保职工同时患有两种以上门诊特殊病种的疾病，其进入统筹基金之前的费用统计按照多病种累计的办法计算。

第八条    按照本规定进入统筹基金的门诊危重病的抢救病种，应符合本办法所列病种。危重病在门诊抢救平稳，应及时转入住院，超过48小时的，统筹基金不予支付。由于医院方面的原因而未及时转入住院的，所发生的医疗费用应由医院方面承担，纳入统筹基金支付范围的危重病在门诊抢救的用药范围和治疗项目应符合福建省城镇职工基本医疗保险诊疗项目，用药范围和医疗服务设施支付标准等有关规定。

第九条    今后根据需要，对门诊特殊病种和治疗项目目录进行适当调整。

附：武夷山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目。