第一条  为了加强对市城区参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的就医管理，规范就医行为，根据《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》和《中卫市城区城镇从业人员基本医疗保险暂行规定》，制定本办法。

　　第二条  参保人员由中卫市医疗保险事务管理中心(以下简称医保中心)制发《中卫市城镇从业人员基本医疗保险证》(以下简称《医疗保险证》)和《医疗保险个人帐户结算卡》(以下简称IC卡)，作为参保人员就医证件。

　　第三条  参保人员应根据就近原则，到确定的定点医疗机构就医或定点零售药店购药。参保人员就医时应严格遵守中卫市城区城镇从业人员基本医疗保险管理的有关规定和定点医疗机构的各项管理制度。

　　第四条  普通门诊管理。

     (一)参保人员到定点医疗机构就医时，必须持本人《医疗保险证》和IC卡，由具有执业医师资格的医生进行诊疗，持IC卡直接在定点医疗机构就医，也可持IC卡直接到定点零售药店购药。

     (二)接诊执业医师应建立门诊病历及有关病人就医资料档案，开具的处方剂量，急性病不超过3日量，慢性病不超过7日量(特定病种除外)。门诊处方应保存2年，以备核查。

     (三)接诊执业医师开具处方时，同类药品不得重复使用，抗菌素不超过3种，中草药不超过3剂，门诊输液处方用药只限1日量。

     (四)门诊出具检查单、治疗单，必须注明准确项目名称、日期，并有医师签名。记帐人员应严格按照检查单、治疗单的项目名称录入微机，不得变通和更改，严禁分解项目记帐。

     (五)处方书写应规苑，严格执行《处方管理办法》。

　　第五条  住院管理。

     (一)参保人员因病需要住院治疗时，须持定点医疗机构相应科室执业医师开具的《中卫市城区基本医疗保险住院证明》、《医疗保险证》、IC卡到定点医疗机构医保办(科)审批，同时在市医保中心登记后，到定点医疗机构办理住院手续。治疗期一般为30天左右，最长不得超过90天，因病情需要而连续住院超过90天需办理延期手续。

     (二)参保人员住院先由个人预交一定数额的住院预付金 (含起付标准)，方可入院治疗。

     (三)参保人员住院期间因病情需要使用乙类目录药品，必须先征得参保人员或其家属同意，方可使用；使用目录外药品必须征得患者或其家属同意并签字，方可使用。否则，患者有权拒绝结算其费用；需进行支付部分费用诊疗项目者，由主治医生填写申请单，经科室主任签注意见，经医疗机构医保办(科)审批登记，报市医保中心审批(抢救病人除外，但必须在3日内补办手续)后进行。使用乙类药品和支付部分费用项目及一次性医用材料，其费用由个人自付30%，统筹基金支付70%。(基本医疗保险支付部分费用的诊疗项可范围见附件)。

     (四)参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院，等病情稳定后，必须转往定点医疗机构住院治疗。否则，其费用医疗保险统筹基金不予支付。

     (五)参保人员自住院之日起，一切费用均由定点医疗机构填写清单，并保证本人或家属查询。

     (六)参保人员不得“挂床”住院。定点医疗机构应严格执行“首院、首科、首诊”负责制，不得推委病人。做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五相符。

     (七)未经批准自行住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第六条  转诊、转院管理。

     (一)对因本地区医疗技术、设备无法明确诊断和治疗的疾病，应转往上一级医疗机构进行诊治，但必须坚持逐级转院制度。转往自治区以内医疗机构诊断治疗的，必须由市内二级定点医疗机构组织会诊，持定点医疗机构医保办(科)审核、业务院长签字的转诊转院审批单、病情摘要、《医疗保险证》等，到市医保中心办理审批手续后方可转诊转院。转往自治区外医疗机构就医的，必须由三级定点医疗机构提出转诊转院意见，经市医保中心审批后方可转诊转院。危重病人来不及办理转诊转院手续者，可先转诊转院，但须在5日内补办手续。

     (二)转诊转院只能按病情选择1所非营利性医疗机构(必须是当地医疗保险定点医疗机构)。转诊转院诊疗期限一般为30天左右，最长不超过90天，超过90天须办理延期手续。否则，不予核销超过规定诊疗期限后所发生的医疗费用。

     (三)转诊转院治疗期间的医疗费用，先由个人垫支，出院后持转诊转院证明、《医疗保险证》、IC卡、病历复印件(加盖医疗机构公章)、复式处方、住院费用明细清单、医疗费收据、出院证等资料到市医保中心审核报销。

     (四)转诊转院发生的符合基本医疗保险三个目录的医疗费用按《中卫市城区城镇从业人员基本医疗保险暂行规定》第三十七条、三十八条、三十九条规定报销。

     (五)未经批准自行转诊转院者所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第七条  其他特殊情况的就医管理。

     (一)异地安置、退休后长期异地居住的参保退休人员，当年个人帐户资金年底发给本人使用，门诊发生的医疗费用不再报销。因病住院治疗的，应在居住地选择2家二级以上非营利性医疗机构作为定点医疗机构，并报市医保中心备案，住院3日内电话或其他方式通知市医保中心以登记备案。其发生的住院医疗费用先由个人垫支，出院后持有关资料到市医保中心按照有关规定报销。

     (二)异地安置、因公出差、外出学习、探亲等期间，因突发性疾病在当地住院治疗的参保人员，由所在单位出具证明，其医疗费用按转诊转院的有关规定审核报销。

附件：基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围