一、政策背景

为落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续推进医保支付方式改革，2020年10月14日，国家医疗保障局印发了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号），提出了按病种分值付费的总体要求。12月底，由内蒙古自治区医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会联合印发了《关于印发内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案的通知》（内医保办发〔2020〕25号）。

2021年1月，由赤峰市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会联合印发了《关于印发<赤峰市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案>的通知》（以下简称“工作方案”）。

二、什么是区域点数法总额预算和按病种分值付费？

《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》中明确，按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

三、按病种分值付费的目标是什么？

总体目标是坚持以人民为中心，发挥医保基金战略性购买作用，更好地依托定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。将我市医保总额预算与点数法相结合，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系。实现以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与定点医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。

三、按病种分值付费怎么做？

《工作方案》明确了六项试点工作内容。

一是实行全市总额预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，将基金预算管理和费用结算管理相结合，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费行为、总额增长率等因素，合理确定确定市域内所有定点医疗机构住院可分配的基金总额。二是实现住院病例全覆盖。按照国家医疗保障按病种分值付费技术规范确定的分组规则，形成我市核心病种与综合病种库。按照不同病例的特点进行测算，确定病种的分值。根据各种影响因素，确定定点医疗机构等级系数及权重系数。三是提升数据治理能力。开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作，为医保支付方式改革和医保精细化管理打下基础。四是制定配套的结算方式。与定点医疗机构按约定的规则进行月预结算，年底根据各定点医疗机构所提供服务的总点数及全市医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各定点医疗机构实际点数付费。五是加强配套监管措施。针对区域总额预算和按病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，细化监控指标，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等不合理行为。六是完善协议管理。结合自治区医疗服务协议文本，制定我市医疗服务协议，明确定点医疗机构、医疗保障部门等权责关系，落实有关标准、制度。

四、如何保障《工作方案》的贯彻落实？

《工作方案》明确了组织管理，建立了四个工作机制。

一是组织领导机制。医疗保障、财政、卫健部门,要高度重视按病种分值付费，成立管理委员会，统筹做好各项工作。结合实际制定具体贯彻落实措施，对任务推进落实情况加强跟踪问效、调研指导，及时解决问题、总结经验、固化成效，共同完成此项国家级区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作。

二是监测评估机制。医疗保障部门将组织专家开展跟踪评价，对按病种分值付费工作进展、医保基金运行情况进行监测，对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。

三是学习交流机制。认真学习先进地区的成功经验和做法，对可复制、可借鉴的理念要认真吸取，同时建立各种交流机制，使我市的付费试点改革办法能落地、见成效。

四是宣传引导机制。加强宣传工作，确保各地区、各部门和广大参保人员充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为改革工作营造良好舆论氛围。

赤峰市作为全国七十一个医保支付方式改革试点城市之一，实施按病种分值付费，是医保精细化管理的一项重要措施，也是贯彻落实党的十九大精神、完成医改目标任务的重要工作，对确保我市医疗保险制度的可持续发展，有效控制医疗费用的不合理增长，有着十分重要的意义。