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内容

（一） 享受对象

    本省境内的城镇所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工（含退休人员），以及城镇个体经济组织业主和从业人员（不含在城镇从业的农民）、按国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下简称参保人员）。

（二） 享受条件

    上述用人单位和职工都要参加基本医疗保险，并按规定及时、足额缴纳基本医疗保险费，方可按规定享受基本医疗保险待遇。

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（一） 支付要求

基本医疗保险基金支付的医疗费用，必须符合《山西省基本医疗保险药品目录》、《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》及《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》的规定。

（二） 统筹基金支付的 费用

1．住院治疗的费用；     2．急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的费用，以及急救、抢救无效死亡的医疗费用；     3．恶性肿瘤放疗和化疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、必肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压III级高危及高危、糖尿病合并并发症、活动性结核病等病种的门诊费用。

（三） 个人帐户支付的 费用

1．门诊、急诊的费用； 2．到定点零售药店购药的费用；     3．统筹基金起付标准及以下的费用；起付标准以上按比例应由个人负担的费用。     个人帐户支付部分也可以由本人自付。

（四） 基本医疗保险基金不予支付的费用

1．在非本人定点医疗机构就诊的费用，但急诊除外； 2．在非定点零售药店购药的费用；     3．因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用；     4．因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的医疗费用； 5．  因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用；     6．在国外或者台、港、澳地区治疗发生的医疗费用；     7．按照国家和本省规定应由个人自付的医疗费用。

（五） 起付标准和最高 支付限额

    1．统筹基金的起付标准，按统筹地区上年职工平均工资的10%左右确定。当年的具体标准，由省劳动保障厅在每年年初公布。参保人员在当年第2次住院的，起付标准降低50%；第三次及以上住院的，不再设置起付标准。     2．统筹基金当年累计支付参保人员的医疗费用，最高限额按统筹地区上年职工平均工资的4倍左右确定。具体限额，由省劳动保障厅和省财政厅共同测定，报省人民政府批准后施行。

（六） 医疗费分担比例和分担办法

    1．参保人员在起付标准以上最高支付限额以下发的医疗费用，采取分段计算、累加支付的办法，按以下比例分担：

累计支付数额

医院等级

统筹基金 支付比例（%）

职工支付 比例（%）

起付标准以上至5000元

三级医院二级医院一级医院

81% 83% 85%

19% 17% 15%

5000元至15000元

三级医院二级医院一级医院

83% 85% 87%

17% 15% 13%

15000元以上

三级医院二级医院一级医院

85% 87% 89%

15% 13% 11%

退休人员自付比例为职工支付比例的50% 2．参保人员住院期间，使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目时，先由本人自付15%的费用，其余按上述（五）—3的规定比例分担。 3．参保人员住院期间，使用《山西省基本医疗保险药品目录》中“甲类目录”药品的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”药品的费用，先自付10%，然后再按上述（五）—3的规定比例分担。 4．参保人员符合特殊适应症或在急救、抢救期间使用血液制品、蛋白类制品的，须经定点医疗机构的医保部门批准后使用，其费用先自付10%，然后再按上述（五）—3的规定比例分担。 5．参保人员发生恶性肿瘤放疗和化疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致精神功能缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压III级高危及高危、糖尿病合并并发症、活动性结核病等大额疾病的门诊费用，统筹基金补助70%。 6．参保人员经批准转往外地住院的医疗费用，自付比例按照三级医院的标准再提高5%。在本人定点医疗机构转院治疗的，其统筹基金起付标准可按首次住院的定点医疗机构的标准执行，但本人只负担一次起付标准的医疗费用。

（七） 有关人员医疗保险待遇的处理

1．离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待遇不变，医疗费用从原资金渠道解决。 2．参保职工实施计划生育手术，符合规的医疗费用纳入统筹基金支付范围。 3．普通高等院校在校学生及职工供养直系亲属，不纳入基本医疗保险，其医疗费用从原资金渠道解决。 4．因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围、重病人的救治医疗费用，由政府综合协调解决。

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（一） 实行定点医疗、定点购药

    1．参保人员按照就近就医、方便管理的原则，在获得定点资格的医疗机构范围内，提出选择意向，除定点专科、中医医疗机构外，可选择不超过3家的定点医疗机构（其中至少选择1家一级及其以下的医疗机构）作为本人的定点医疗机构。长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员，还可在当地就近选择1所县级及其以上的定点医疗机构，并由所在单位报省医保中心备案。参保人员对选定的定点医疗机构，可在一年后提出更改要求，由所在单位到省医保中心办理变更手续。 2．参保人员门诊就医时，需持医疗保险证卡（基本医疗保险证、IC卡，下同）到定点医疗机构就诊，接诊医师诊断病情后，开具医疗保险专用处方或诊疗单，参保人员可自主决定在定点医疗机构或定点零售药店购药。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名，有药师审核签字和定点医疗机构盖章。

（二） 医疗管理

    1．参保人员住院时，需持医疗保险证卡及所在单位的住院介绍信，到本人定点医疗机构办理住院手续。根据病情的不同，由本人预交一定数额自付部分的费用，出院时结算。 2．参保人员住院后，需本人先自负部分费用或全部自负费用时，医师有责任有义务预先告知其诊疗项目，使用药品及费用分担情况，并经本人或家属签字同意。 3．参保人员患危、重病时，可就近急诊抢救治疗，到非定点医疗机构救治的，用人单位需在一周内告知省医保中心，病情稳定后及时转往本人定点医疗机构治疗。 4．参保人员因病情需要住监护病房时，定点医疗机构应严格掌握适应症，并经副主任医师以上或科主任同意，病情稳定后及时转入普通病房。 5．参保人员需转院治疗的，须由副主任医师以上或科主任提出意见，经该医疗机构的医保部门审核后，报省医保中心审批。紧急抢救需转院时，可先转院，3日内补办有关手续。 6．参保人员出院带药量，一般性疾病不得超过7天，慢性疾病15天，中草药不得超过7剂量。 7．参保人员患大额疾病的，由所在单位凭单位介绍信、本人基本医疗保险证卡、定点的三级甲等医院副主任医师以上开具的诊断书及医院医保部门的审核意见，报省医保中心审定后，发给《大额疾病门诊手册》。《大额疾病门诊手册》一年一核定。

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（一） 结算方式

    1．参保人员在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药的费用，由本支付，然后持专用票据及个人帐户存折，到指定银行的储蓄网点兑现。待IC卡管理系统启用后，由本人用IC卡直接结算。     2．参保人员在定点医疗机构住院的费用，属于个人自付的部分，用个人帐户或现金与定点医疗机构结算；属于统筹基金支付的部分，由省医保中心与定点医疗机构结算。

（二） 审核报销办法

1．参保人员在定点医疗机构急诊抢救留观并收入住院的费用，个人支付自负部分；在非定点医疗机构急诊抢救留观并收入住院的费用，先由个人垫付，待医疗终结后，由其所在单位凭本人的医疗证卡、诊疗凭证（含专用处方、病历本、诊疗单、票据等，下同），到省医保中心审核报销。 2．参保人员发生大额疾病的门诊费用，先由个人垫付，每90天为一个医疗费用报销期。报销时，凭本人的医疗保险证卡、诊疗凭证及《大额疾病门诊手册》到省医保中心审核报销。 3．参保人员经批准转往非本人定点医疗机构或外地医疗机构住院的费用，凭本人的医疗保险证卡和诊疗凭证，到省医保中心审核报销。 4．职工因公出差期间住院的医疗费用，凭单位证明和医疗保险证卡、诊疗凭证，到省医保中心审核报销。 5．长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员，在当地个人的定点医疗机构住院的费用，凭本人的医疗保险证卡和诊疗凭证，到省医保中心审核报销。

（三） 禁止行为的处理

1．参保人员骗取医疗保险金的，由省医保中心负责追回，并暂停其医疗保险待遇，同时视情节轻重，建议用人单位给予行政处分。 2．用人单位不按规定参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费，致使参保人员不能享受医疗保险待遇的，应当赔偿其由此造成的损失。