医疗及农村居民大病保险补偿方案

为认真贯彻落实国家和省关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革意见的有关文件精神，进一步提高新农合筹资标准和参合群众受益程度，切实减轻患者医药费用负担，现就我市2014年新农合及农村居民大病保险筹资标准和补偿方案调整如下：

一、筹资标准

2014年，我市新农合筹资标准由去年的人均350元提高到400元，各级财政补助标准由去年人均280元提高到320元，市、市(县)区财政配套补助标准按规定比例执行。参合农民个人缴费由去年的每人70元提高到80元。大病保险筹资标准由去年的人均15元提高到18元。

二、基金分配比例

当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、大病统筹基金和风险基金。

（一）门诊统筹基金：按照当年统筹基金总额的25%分

配。用于一般诊疗费、普通门诊、慢性病门诊和特殊慢性病门诊的费用支出。

（二）大病统筹基金：大病保险资金从新农合累计结余资金中提取，结余不足或没有结余，从当年筹集的新农合基金中提取。

（三）住院统筹基金：除门诊统筹基金、大病统筹基金和按规定提取的风险基金外，其他基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用补助。

（四）风险基金：统筹市(县)、区按规定比例提取风险基金，达到当年市(县)、区统筹基金总额的10％后不再提取。

三、门诊及住院补偿办法

（一）门诊补偿办法

1、一般诊疗费补偿 将挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，纳入新农合补偿范围。一般诊疗费标准为10元，实行总额预付包干制。以乡镇为单位，按乡镇（涉农社区）区域内年度实际参合人口计算包干使用、超支不补。一般诊疗费补偿仅限于实施基本药物制度的乡镇卫生院和村卫生室，乡镇卫生院和村卫生室的包干资金分配比例为4：6，门诊人次数控制在与参合人数1：1比例，乡镇或涉农街道只有村卫生室无乡镇卫生院的，一般诊疗费全部补给村卫生室。实行新农合一般诊疗费总额包干后，收治新农合门诊病人除收取零差价基本药物费外，不得再收取任何诊疗费用。

2、普通病门诊费用补偿 普通门诊统筹基金按每人25元提取，限定在市(县)、区级及以下定点医疗机构使用，普通门诊补偿比例为80%，累计补偿封顶线年人均25元。参合人员年内没使用普通门诊统筹基金的，基金不能结转到下一年使用。

3、慢性病门诊费用补偿 2014年，我市确定的慢性病病种仍为以下22种：     

①一般慢性病（14种）补偿比例与封顶线：补偿比例为50%，按病种设置年度补偿总额封顶线。

    封顶线为2000元（6种）包括：Ⅲ期高血压病、Ⅱ型糖尿病并发症、类风湿性关节炎、冠心病(心肌梗塞)、脑血管意外恢复期、肝豆状核变性。

    封顶线为3000元（8种）包括：肺结核病、I型糖尿病、癫痫、失代偿期肝硬化、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、慢性肾功能不全(非透析治疗)、慢性活动性肝炎。

    同时具有两种及两种以上慢性病，以年度补偿总额封顶线高的病种计算。

    ②特殊慢性病（8种）：包括：恶性肿瘤门诊放化疗、人体器官和组织移植后抗排异治疗、精神疾病（包括精神分裂症、抑郁症、燥狂症、双项障碍、强迫症）、再生障碍性贫血、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、血友病、伽玛刀治疗。特殊慢性病门诊医疗费用直接比照同级定点医疗机构住院补偿政策执行，同时不再享受该病种慢性病门诊补偿。

（二）住院补偿办法 住院补偿继续实行零起付线，分级分段补偿的办法。

1、住院补偿比例 在一般乡镇卫生院就诊，0～300元补偿比例为45%，301～2000元补偿比例为75%，2001元以上补偿比为50%；

在中心乡镇卫生院、市(县)、区政府所在地以外乡镇的市(县)、区级医院和市(县)、区卫生局直属医疗机构以外的    市(县)、区级医疗机构就诊，0～400元补偿比例为45%，401～2500元补偿比例为75%，2501元以上补偿比例为50%；

在市(县)、区政府所在地的卫生局直属二级定点医疗机构就诊，0～500元补偿比例为45%，501～4000元补偿比例为70%，4000元以上补偿比例为50%；

在鲅鱼圈区、大石桥市、盖州市中心医院就诊，0-700元补偿比例为45%，701-4500元补偿比例为70%，4501元以上补偿比例为50%；

在市级定点医疗机构就诊，0～800元补偿比例为45%，801～5500元补偿比例为60%，5501元以上补偿比例为50%；

转诊到省级定点医疗机构就诊，0～1000元补偿比例为45%，1001～15000元补偿比例为50%，15001元以上补偿比例为45%。

未经转诊（市级定点医院和急诊除外）到市(县)、区域外医疗机构就诊，原则上不予报销，特殊情况的要求在24小时内将患者就诊情况报告市(县)、区新农合监管办（遇节假日顺延），各段报销比例为：0～1000元补偿比例为20%，1001～15000元补偿比例为30%，15001元以上补偿比例为25%。封顶线20000元。

分段报销计算方法：第一段报销金额＝（单次住院医疗费-自付费用）×本段报销比例;第二段报销金额＝(单次住院医疗费-自付费用－第一段医疗费)×本段报销比例;第三段报销金额以此类推。报销总金额等于三段报销金额之和。

2、重大疾病补偿(22类) 以下22类疾病列入重大疾病保障范围，包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂。

重大疾病医疗费实行限额补偿(各疾病限额情况见附件2)，补偿比例提高到75%。限额外的医疗费按同级定点医疗机构补偿比例补偿，医疗救助对符合救助条件的按有关规定进行再次补偿。重大疾病中的耐多药肺结核病医疗费补偿比例为75%；重性精神疾病按住院日补偿，补偿比例为95%。其中市(县)、区级以下精神疾病定点医疗机构每住院日补偿不超过80元,市及市以上定点医疗机构每住院日补偿不超过97元；终末期肾病透析治疗费按75%补偿，其中，国产腹膜透析液费补偿比提高到90%。儿童苯丙酮尿症患者的医疗费相关补偿凭证需经营口市妇幼保健院负责人审核签字，并盖医院印章。

3、住院单病种定额补偿(50种)。在市、县(区)和乡镇级定点医院实行住院单病种定额付费制度(三级甲等医院暂不执行住院单病种定额付费制度)，单病种补偿明细表见附件1。

4、住院分娩补偿 农村孕产妇住院分娩依据辽宁省卫生厅、财政厅《关于印发加强农村孕产妇住院分娩工作实施办法的通知》（辽卫函字〔2009〕417号），首先执行国家专项补助，剩余部分的医药费再按照单病种或同级定点医疗机构补偿比例进行补偿。

5、药品目录和诊疗项目 非市卫生局局直定点医疗机构和市(县)、区级以下定点医疗机构执行《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》(包括国家基本药物目录及省补充基本药物目录)和《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目的范围》。市卫生局局直及以上定点医疗机构执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《辽宁省基本医疗保险诊疗和医疗服务设施项目目录 》，补偿比例执行营口市2014年新农合医疗统筹补偿方案。在市（县）、区级定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），补偿比例提高10%。医用材料费纳入补偿范围，国产(包括合资)医用材料费自付40%，进口医用材料费自付50%，扣除自付部分，剩余费用按同级新农合定点医疗机构补偿比例报销。丙类药品及丙类卫生材料费不在补偿范围之内。

6、残疾人康复项目 将9类残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围。包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。

7、最高支付限额 新农合统筹基金最高支付限额提高到12万元。新生儿错过缴费期，其住院费用随参合父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线。新农合大病保险不设封顶线。

8、大病保险起付线及补偿比例 参合农民就医发生的合规费用，经新农合补偿后，个人自付金额10000元以上部分按50%补偿。大病保险其它政策继续执行《关于印发营口市2013年农村居民大病保险工作实施方案的通知》(营农合领字〔2013〕1号)

四、次均住院费用限额制度

继续实行次均住院医药费最高限额管理制度。市级每所定点医疗机构次均费用在医院与新农合监管办签订的服务协议中体现；市(县)、区中心医院次均住院费用控制在4500元以下；市(县)、区二级综合定点医院次均住院费用控制在4000元以下;县(区)卫生局局属的其它定点医院次均住院费用控制在2800元以下;县(区)级骨科专科定点医院住院次均费用控制在3800元以下; 中心卫生院住院次均费用控制在2500元以下;乡镇级定点医院次均住院费用控制在2000元以下，按照控制标准实行“月预警、季扣减”。即每月核算一次各定点医院的次均住院费用，超过规定次均住院费用标准的，先行预警告知，按季度次均住院费用仍超过标准的定点医疗机构在季末核拨补偿金额中予以扣减，减扣部分由医疗机构自行负责。

五、其他

    (一)加强市(县)、区定点医疗机构住院率指标管理。以县、乡两级定点医院为重点，对“住院率”实行指标控制管理，“住院率”指标值控制在8%以下。市（县）、区级定点医疗机构原则上按“住院率”的40%流向结构核定；乡镇级定点医疗机构按“住院率”的39%流向结构核定。市(县)、区级综合医院住院人数指标可按照实际门诊量不超过8%核定，专科医院住院人数指标可参考该院近几年年平均实际住院人数核定。乡镇级定点医院按照本乡镇参合人数核定，门诊量与参合人数比不超过1：1。核定的全年住院人数指标要分解到每个月，加强对指标的监测，对当月超出或未超出控制指标部分均可转到下月使用，全年“住院率”不得超过8%。

市(县)、区新农合管理部门可根据定点医院的服务能力、服务水平和实际住院人数等因素，动态调整医院的住院人数指标。

    (二) 随着新农合补偿资金垫付制度的改革，新农合管理部门每年要收取定点医疗机构服务质量保证金，收取额度根据上一年该院新农合收入按一定比例确定，该项内容要纳入新农合服务协议书中，如定点医疗机构出现违规或违反协议行为，将按照有关文件规定和协议书条款，扣除保证金。

 (三)各市(县)、区新农合管理部门负责制定一般诊疗费总额预付包干的具体实施方案和考核办法；制定门诊慢性病、单病种定额补偿等具体管理办法(包括慢性病鉴定标准)。

(四)规范转诊转院和医疗服务，合理引导病人流向。参合患者非急诊需到市(县)、区外定点医院就诊(市级定点医院除外)，须按转诊相关规定办理转诊手续，经转诊的按同级别医疗机构补偿比例报销，未经转诊发生的医疗费用不纳入疾病保障范围，也不享受二次补偿待遇。定点转诊机构要严格按照卫生部印发的相关病种临床路径和临床技术操作规范进行诊疗和收治患者，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征，规范医疗服务行为与收费行为，确保医疗安全和救治质量，严格控制药品目录和诊疗目录外医药费用比例，切实缓解参合患者医疗负担。

(五) 做好新农合软件信息系统升级工作。软件公司要按照新调整的补偿方案，对全市新农合软件信息系统进行相应的维护、升级，4月10日前完成系统升级工作。

(六)各市(县)、区如因特殊情况需对本方案做调整，要求报请市新农合管理部门批准备案。本方案自2014年4月15日起执行。其他补偿政策按原有方案继续执行，与本方案不一致的，以本方案为准。

附件1：营口市新农合住院单病种定额付费标准

附件2：营口市新农合重大疾病病种医疗费用限额标准