新医保发〔2022〕1号

关于印发《自治区医疗保障局落实DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》的通知

伊犁哈萨克自治州医疗保障局，各地、州、市医疗保障局：

现将《自治区医疗保障局落实DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

自治区医疗保障局

2022年1月11日

自治区医疗保障局落实DRG/DIP支付方式

改革三年行动计划实施方案

为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《自治区党委、自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，加快建立管用高效的医保支付机制，在三年试点取得初步成效基础上，加快推进全区DRG/DIP支付方式改革全覆盖，制定本实施方案。

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《自治区党委、自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》提出的“建立管用高效的医保支付机制”的要求，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全区所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，推动建立与国家统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

二、工作重点

（一）狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金全覆盖。推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

1.抓统筹地区全面覆盖。在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年两年进度安排。分别启动45%、55%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。

2.抓医疗机构全面覆盖。启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%。

3.抓病种全面覆盖（原则上达到90%）。启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%。鼓励入组率达到90%以上。

4.抓医保基金全面覆盖（原则上达到70%）。启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

（二）建立完善工作机制。突出建立和完善核心要素管理与调整机制、绩效管理与运行监测机制、多方参与的评价与争议处理机制、相关改革的协同推进机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

1.完善核心要素管理与调整机制。突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和流程规范。加强病组（病种）管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析；加强病组（病种）权重（分值）管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正；加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

2.健全绩效管理与运行监测机制。基于DRG/DIP付费改革，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。按照DRG/DIP付费国家医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，构建完善多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。

3.形成多方参与的评价与争议处理机制。建立相应技术评价与争议处理机制，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局，立足当地实践，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4.建立相关改革的协同推进机制。相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

（三）加强专业能力、信息系统、规范标准、示范工程建设。牢牢抓住四项建设任务，夯实基础，确保支付方式改革行稳致远。

1.加强专业能力建设。国家、自治区、统筹地区分级开展分管领导、处（科）负责人和业务骨干培训。规范培训内容、丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量。建立干中学、学中干的良性互动机制，完善交叉评估交流与集中调研机制

2.加强信息系统建设。自治区按照国家医疗保障局发布的DRG/DIP相关信息系统标准和规范，在自治区医保信息平台统一建设DRG/DIP付费模块，并做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作，各统筹地区结合本地实际设置相关规则、参数。

3.加强标准规范建设。自治区按国家医疗保障局DRG/DIP付费改革技术标准和经办流程规范统一要求，完善技术标准和经办流程规范，指导督促各统筹地区落地落实；强化协议管理，明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价、违约处理等要求；各统筹地区要不断提高改革质量和效率，提高付费方式改革标准化、规范化水平。

4.加强示范工程建设。前期试点城市要积极申报国家医疗保障局评选DRG/DIP支付方式改革示范点。确定为示范点的城市要发挥典型示范、辐射带动作用，在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面，引领改革向纵深发展。开展示范医院建设，调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性。自治区医疗保障局加强对示范点建设的指导和督导，组织统筹地区开展示范医院建设，开展示范医院申报、评选、宣传等工作，发挥典型示范作用。

（四）推进医疗机构协同改革。支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持，促进医疗机构推进相关配套改革，保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设协同改革到位。

1.编码管理到位。确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2.信息传输到位。指导、督促辖域内医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

3.病案质控到位。引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。可支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4.医院内部运营管理机制转变到位。引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

三、进度安排

（一）已开展医保支付方式改革统筹地区工作安排

1.医疗机构覆盖面。乌鲁木齐市、阿克苏地区、哈密市按两年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，2022年底进度应不低于70%，2023年底实现全覆盖。重点建设一批DRG/DIP示范医院，发挥引领作用。

2.病种覆盖面。乌鲁木齐市、阿克苏地区、哈密市按两年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，2022年底进度应不低于80%，2023年底实现入组率达到90%以上。

3.医保基金全面覆盖。乌鲁木齐市、阿克苏地区、哈密市按两年安排实现DRG付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，2022年底进度应不低于50%，2023年底实现超过70%的基金总额预算覆盖率。

（二）未开展医保支付方式改革统筹地区工作安排

在试点工作基础上，2022年，昌吉州、克拉玛依市开展DRG支付方式改革，伊犁州、和田地区、巴州、塔城地区、吐鲁番市开展DIP支付方式改革，2024年底前完成医保支付方式改革任务；2023年，喀什地区、阿勒泰地区、克州、博州开展DIP支付方式改革，2025年底前完成医保支付方式改革任务。

1.摸底调查与方案拟定（启动第一年1月底前）。完成代表性定点医疗机构临床路径应用、病案首页数据质量、编码技术人员配备、信息支撑能力等的调查摸底，科学评估实施DRG/DIP基础条件，同时制定项目试点工作方案、成立试点领导小组、工作小组等组织机构。

2.数据采集、清洗及组织DRG/DIP培训（启动第一年3月底前）。采集二级及以上定点医疗机构三年病案首页数据和医疗结算等数据，按数据规范对数据进行清洗整理。同时分期分批组织统筹地区、县（市）医疗保障局、经办机构、定点医疗机构等业务人员进行培训。

3.病案数据质量评估修正（启动第一年4月底前）。按照国家统一编码规范标准，对编码进行统一匹配维护；按照国家病案首页信息统一采集规范，同步开展多系统平台之间联调测试，完成系统联调布署。组织专家团队对试点医院病案数据进行质量审核评估及时修正。

4.DRG/DIP分组与调整（启动第一年5月底前）。以国家统一制定的DRG/DIP分组标准为基础，完成本地病例分组确认及分组体系的建立。将历史病例进行DRG/DIP分组并加以分析，与医疗机构对分组数据进行反馈与沟通，根据各医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组进行本地化调整，建立本地版的DRG/DIP分组平台。

5.病组分值测算与协商（启动第一年6月底前）。完成分值测算、反馈沟通及确认工作。根据分组结果及费用结算信息确定DRG/DIP分组分值，对近三年的数据进行模拟运行，与当年基金收支进行校对性分析，与医疗机构进行反馈沟通优化分值，最终和医疗机构确认分组分值。

6.基金分配与支付标准测算（启动第一年7月底前）。拟定DRG/DIP付费暂行办法。根据前三年基金总额支出情况、病案分析情况以及合理费用增长情况，确定年度基金支付预算总额与DRG/DIP基准病种；并根据医院各疾病诊断组费用情况和占比，确定医院的年度付费预算指标。

7.试点医院模拟运行（启动第一年8月）。按照DRG/DIP付费暂行办法对首批试点医院付费，同时与现行医保付费结算并行比较，确定疾病诊断分组、基准点数、点值、绩效等，定期组织开展运行评估，逐步调整完善。

8.政策制定与协议签署（启动第一年9月底前）。综合前期试点运行情况，调整完善分组规则、支付标准，制定配套付费结算办法、绩效考评等各项政策文件，签署试点医疗机构DRG/DIP服务协议；DRG/DIP制度政策发文并进行宣导培训。

9.正式付费上线（启动第一年10月）。综合各阶段模拟评估和试点医院运行情况，2022年10月上报自治区医疗保障局评估备案，经批准后，正式上线运行实施DRG/DIP工作。

10.做好付费监测和付费覆盖面扩围（2025年底前）。统筹地区医疗机构覆盖进度启动第二年底前应不低于70%，第三年底前实现全覆盖；病种覆盖进度启动第二年底前应不低于80%，第三年底前实现入组率达到90%以上；医保基金覆盖进度动第二年底应不低于50%，第三年底前实现超过70%的基金总额预算覆盖率。

四、工作要求

（一）统一思想认识，加强组织领导

各级医疗保障部门要进一步提高认识，统一思想，充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性，充分把握DRG/DIP付费改革工作的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。各统筹地区医疗保障部门主要负责同志要加强对医保支付方式改革工作的领导，要亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实，确保全面完成各项改革任务；分管负责同志要靠前指挥，亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作；主管部门要加强与规划信息、筹资待遇、价格招采、基金监管等工作的协调配合，加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，明确目标任务、路径方法和各自责任，形成工作合力。

（二）制定推进方案，完善工作机制

各统筹地区医疗保障部门是三年行动计划的实施主体，要按三年行动计划要求，制定本统筹地区推进DRG/DIP支付方式改革具体工作方案，明确目标任务、进度安排、质量要求，于2022年2月20日前报自治区医疗保障局。要坚持目标导向和问题导向，建立工作交流、调度和督导工作机制，及时解决工作中出现的困难和问题，确保按时高质量完成改革任务。

（三）加大落实力度，确保改革见效

自治区医疗保障局加强对DRG/DIP付费改革工作的领导，把握改革政策方向，规范技术标准，组建专家团队，对各统筹地区加强技术指导，按计划方案逐项推进改革。各统筹地区医疗保障部门要建立定期会议和工作动态等制度，对工作中出现的新问题、新情况，认真研究、加强调度、及时解决。要充分发挥经办机构在支付方式改革落地中的重要作用，按照统一要求、结合实际制定本地支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办管理规程，规范流程、统一标准，推进支付方式改革取得实效。

（四）增强交流学习，取长补短提升应用效果

支付方式改革过程中，要增强学习交流，采取“请进来、走出去”的方式，邀请专家或国家支付方式改革示范点到统筹地区指导教学，也可以到支付方式改革工作开展较好的省份、城市学习借鉴，取长补短，加快进度、提升应用效果。国家试点城市要充分发挥示范作用，加强对其他统筹地区的帮带指导。乌鲁木齐市帮带指导昌吉州、克拉玛依市；阿克苏地区帮带指导伊犁州、和田地区、塔城地区、喀什地区、阿勒泰地区；哈密市帮带指导巴州、吐鲁番市、克州、博州。

（五）加强宣传引导，营造良好环境

支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。要充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。