项目

内容

（一） 享受对象

本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业（外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的在职职工和符合国家规定办理正式退休（职）手续的人员。部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险。在宁省级机关及其职工的基本医疗保险，执行统一政策，单独管理。城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、乡镇企业及其职工参加基本医疗保险的具体办法另行制定。

（二） 享受条件

    上述用人单位及其职工，都必须参加基本医疗保险，并按规定履行缴费义务，方可享受基本医疗保险待遇。

项目

内容

（一） 缴费比例和基数

    1．基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位按在职职工工资总额的8%缴纳；在职职工按本人工资收入的2%缴纳，个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在职工工资中代为扣缴。工资总额按国家规定的统计口径计算。 2．新参加工作和重新就业职工，以参加工作和重新就业当月的全月工资收入为缴费基数，从第二年起，按上年度月平均工资收入作为缴费基数。复员、转业、退伍军人按接收单位当月支付的实际工资收入为基数，从第二年起，按上年度月平均工资收入作为缴费基数。新成立的用人单位和职工当年缴费基数无法确定时，以上年度全市职工月平均工资作为缴费基数。 3．企业职工工资收入包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。机关、事业单位职工工资收入包括：基础工资、职务工资、工龄工资、岗位津贴、奖金、补贴和其他工资。

（二） 缴纳办法

1．职工月平均工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，以60%为基数；超过300%以上的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。     2．基本医疗保险费由用人单位按月向南京市医疗保险结算管理中心（以下简称医保中心）或地税部门缴纳。 3．破产企业所欠缴的基本医疗保险费不得减免，并以全市上年度职工月平均工资为基数，按规定的单位缴费率为退休（职）人员一次缴纳10年的基本医疗保险费。所需资金依法从清算财产（含土地使用权出让所得）中列支，不足部分，由企业主管部门帮助解决。被兼并企业的基本医疗保险费由兼并企业缴纳。 4．经政府授权部门批准的特困企业，基本医疗保险费按本单位在职职工工资总额的6%缴纳，全额计入统筹基金。职工享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

（三） 启动资金

财政和用人单位提供必要的基本医疗保险启动资金。启动资金分为两部分，统筹基金部分由财政按全市上年度职工月平均工资的5.36%垫支一个月；个人帐户基金部分由用人单位在职工初次参保时一次性划入，划入标准为在职职工每人200元，退休（职）人员每人300元。

项目

内容

（一）构成

基本医疗保险基金由统筹基金个人帐户两部分构成。 1．统筹基金：    （1）用人单位缴纳的基本医疗保险费在扣除划入个人帐户后剩余的部分；    （2）按规定收取的滞纳金；    （3）利息；    （4）财政补贴；    （5）其他收入。 2．个人帐户： （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费；（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分；（3）利息；    （4）其他收入。

（二） 划入个人帐户比例

用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人帐户： 35周岁及以下，按本人缴费基数的1%划入； 35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的1.4%划入； 45周岁以上至退休前，按本人缴纳基数的1.7%划入；退休（职）人员按本人上年度月平均养老金的5.4%划入。

（三） 统筹基金的起付标准和最高支付限额

统筹基金设立起付标准和最高支付限额。 1．起付标准根据医疗机构等级分档确定，暂定为：三级医疗机构为1000元，二级医疗机构为750元，一级医疗机构（含一级以下）为500元。职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。门诊特定项目在自然年度内起付标准为1000元。 2．在自然年度内统筹基金一次或累计支付的医疗费用和最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍，暂定为4万元 “自然年度”为当年1月1日至12月31日

（四） 支付范围

    1．统筹基金主要用于符合基本医疗保险的住院及门诊特定项目费用。门诊特定项目暂纳入恶性肿瘤放、化疗，尿毒症透析，肾移植术后抗排斥治疗三个病种项目（门诊特定项目管理办法另行制定）。 2．个人帐户主要用于符合基本医疗保险的门诊费用、定点零售药店购药费用及职工住院和门诊特定项目费用中个人负担的部分，个人帐户不足时，由个人自付。

（五） 个人帐户和统筹 基金的管理

    1．个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转、转移和继承（个人帐户管理办法另行制定）。 2．基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，按3年期零存整取银行存款利率计息。利息并入基本医疗保险基金。 3．职工工作调动时，如单位欠缴基本医疗保险费，必须按规定补缴后，方可办理医疗保险关系变动手续。若参保职工调离本市，需同时办理个人帐户资金转移手续；无法转移的，医保中心可将个人帐户余额退还本人，并注销医疗保险卡。用人单位与职工解除劳动关系，为其办理停保手续后，个人帐户结余资金可继续使用，但不享受基本医疗保险统筹待遇；重新就业时，在录用单位为其续办参保手续后，可继续享受基本医疗保险统筹待遇。职工退休时，若单位欠缴基本医疗保险费或本人缴费未达到规定年限（男满30年，女满25年），必须按规定补齐后方可享受退休人员基本医疗保险待遇。 4．用人单位参保前，职工因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员，在用人单位按全市上年度职工月平均工资的8%为其一次性缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。其中，因病或非因工致残，经劳动鉴定确认为完全丧失劳动能力的参保人员补缴的退休年龄为男满50周岁，女满45周岁。按国家规定办理提前退休的其他人员补缴退休年龄为男满60周岁，女满50周岁。 5．异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习6个月以上的参保职工，必须在其申报的当地定点医疗机构就医。发生的住院医疗费用、门诊特定项目费用，由用人单位汇总，并携带参保人员身份证、病历、出院小结、住院费用明细清单到医保中心按规定审核结算。 6．参保职工因公出差或准假外出期间，因急症抢救在市外医院住院的，需在7天内向所在单位汇报，并由其所在单位到医保中心办理外诊登记手续。参保人员出院后，由用人单位汇总，并携带参保人员身份证、病历、出院小结、住院费用明细清单到医保中心按规定结算。 7．医保中心从用人单位参保之日起，为每位职工建立基本医疗保险个人帐户（以下简称“个人帐户”），并统一发放医疗保险卡。参保职工可凭医疗保险卡在本人定点的医疗机构就医，或持外配处方在定点零售药店购药。如基本医疗保险卡丢失或破损后，应携带本人身份证到医保中心挂失、补办。 8．异地安置的退休人员和驻外地工作6个月以上的参保职工，其个人帐户资金可在每年底一次性支付给本人。出国定居人员用人单位应及时向医保中心提供参保人员境外定居的有关证明，审核后，个人帐户资金一次性支付给本人。参保职工死亡后，用人单位应及时携带有关死亡证明，到医保中心办理注销手续，其个人帐户结余资金划入法定继承人的个人帐户中或以现金支付；无法定继承人，个人帐户结余资金并入统筹基金。

项目

内容

（一） 医疗费用分担 比例

    职工住院、门诊特定项目发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金和个人帐户分担比例如下：

医疗机构等级

医疗费用 分担对象

医疗费用段

起付标准

起付标准至 10000元

10001元至 20000元

20001元以上

一级医疗机构

统筹基金

90%

92%

96%

在职职工

个人帐户或自付

10%

8%

4%

退休人员

在职职工的70%

在职职工的70%

在职职工的70%

退职人员

在职职工的80%

在职职工的80%

在职职工的80%

退休老工人

在职职工的50%

在职职工的50%

在职职工的50%

二级医疗机构

统筹基金

88%

90%

94%

在职职工

个人帐户或自付

12%

10%

6%

退休人员

在职职工的70%

在职职工的70%

在职职工的70%

退职人员

在职职工的80%

在职职工的80%

在职职工的80%

退休老工人

在职职工的50%

在职职工的50%

在职职工的50%

三级医疗机构

统筹基金

86%

88%

92%

在职职工

个人帐户或自付

14%

12%

8%

退休人员

在职职工的70%

在职职工的70%

在职职工的70%

退职人员

在职职工的80%

在职职工的80%

在职职工的80%

退休老工人

在职职工的50%

在职职工的50%

在职职工的50%

注：退休老工人是指建国前参加革命工作的退休老工人。

（二） 支付规定

1．职工住院发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险支付部分费用的，个人先自付20%，余下部分按基本医疗保险有关规定支付。职工使用“甲类目录”药品所发生的医疗费用，按基本医疗保险规定支付。使用“乙类目录”药品所发生的医疗费用，先由职工自付一定比例后，余下部分按基本医疗保险规定支付。 2．用人单位和职工中断或未足额缴费，医保中心自次月起中止向个人帐户划拨资金，并暂停职工享受基本医疗保险待遇，欠缴期间不计算缴费年限。用人单位和职工在3个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的医疗费用按规定支付。欠款超过3个月以上的，用人单位和职工在按规定补缴后，可恢复职工待遇享受资格，补记个人帐户，缴费年限连续计算，但欠缴期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。 3．用人单位参保前已退休（职）的人员不缴纳基本医疗保险费。参保后退休的人员在在职期间缴纳的基本医疗保险费年限（以下简称缴费年限）必须为：男满30年、女满25年。不足年限的，在办理退休手续时，由用人单位或职工个人以全市上年度职工月平均工资为基数，按单位和个人合计费率补足所差年份的基本医疗保险费，可享受退休人员基本医疗保险待遇。职工参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同缴费年限。 4．用人单位参保前，职工因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员（国发[1978]104号文件规定从事特殊工种提前退休的人员除外），在用人单位按全市上年度职工月平均工资的8%，为其一次性缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄后，方可享受退休（职）人员的基本医疗保险待遇。 5．下列情况发生的医疗费用不予支付：    （1）工伤（含职业病）、生育及其并发症；    （2）违法乱纪所致伤害；    （3）交通事敌；    （4）自杀、自残（精神病人除外）；    （5）出国、出境期间；    （6）医疗事故；    （7）其他不符合基本医疗保险支付范围的。     6．因特殊适应症、急救、抢救而使用血液、蛋白制品发生的费用，先由参保职工自付50%，剩余费用由医保中心按基本医疗保险规定支付。

项目

内容

（一） 大病医疗救助

    1．凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，均要参加大病医疗救助，大病医疗救助基金原则上由职工（含退休、退职人员）个人按每人每月5元标准缴纳，主要用于解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至20万元以下的医疗费用。其中，统筹基金最高支付限额以上至15万元的部分，符合基本医疗保险支付范围的，大额医疗救助基金按90%支付，职工个人按10%支付；15万元以上至20万元以下的部分，大额医疗救助基金按95%支付，职工个人自付5%。 2．参保职工发生住院医疗费用在超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由职工本人或家属向医保中心提出申请，经核准后，其医疗费用个人按比例自付，其余部分由医保中心与定点医疗机构按规定结算。 3．市劳动保障行政部门根据基金运行情况和医疗费用变化，对缴费标准、最高限额、支付比例等提出调整意见，经市政府批准后执行。大额医疗救助基金免征税、费。

（二） 补充医疗保险

    有条件的用人单位在参加基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经市财政、税务部门核准后列入成本。

（三） 公务员医疗补助

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按政策规定享受医疗补助待遇（公务员医疗补助办法按国家和省有关规定另行制定）。

项目

内容

（一） 用药管理

1．   药费支付原则 参保人员使用基本医疗保险用药范围规定药品所发生的费用，按以下原则支付：    （1）使用“甲类目录”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。    （2）使用“乙类目录”药品所发生的费用，先由参保人员分别按照国产药品10%、合资药品15%、进口药品30%的比例自付，扣除个人支付后的费用按基本医疗保险的规定支付。    （3）使用中药饮片及药材所发生的费用，按照《国家药品目录》的规定执行。     2．使用药品要求    （1）除急救、抢救情况外，《国家药品目录》和“江苏药品目录”中带“*”药品须由二级以上定点医疗机构经治副主任以上医师根据临床适应症使用，特别贵重的须经主任医师或科主任批准后方可使用。    （2）经市以上药品监督管理部门批准和物价部门核定价格的治疗性医院标准制剂，符合《国家药品目录》范围的，可在本定点医疗机构使用。使用医院制剂所发生的费用按基本医疗保险的规定支付。    （3）定点医疗机构要加强药剂管理，应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过2—4周量以及中药煎剂不超过7剂的原则给药。    （4）定点医疗机构和定点零售药店要严格执行《药品价格管理办法》和甲类目录国家定价、乙类目录省物价部门定价标准。     （5）参保职工持外配处方可在全市定点零售药店购药。

（二） 就诊转诊管理

1．   定点医疗和持卡就医    （1）参保人员可在其选定的3家不同级别定点医疗机构门诊或住院。获得定点资格的中医和专科医疗机构，可作为全体参保人员的定点医院。    （2）参保人员须持《医疗保险卡》到定点医院就诊，定点医院应予以核对。    （3）参保人员门（急）诊费用，凭《医疗保险卡》到医保记帐窗口按规定结帐。    （4）参保人员住院，需凭入院通知单、《医疗保险卡》到住院处办理住院手续。     2．转诊、转院手续    （1）转诊、转院在三首（即“首院、首科、首诊”）制的基础上，按照依次、逐级的原则进行转诊、转院。    （2）参保人员住院期间转往本市其他定点医院，须由医院经治医师提供病历摘要并提出转院理由，经副主任医师以上人员（或科主任）同意，医务处（科）审核后，报医疗保险结算管理中心（以下简称医保中心）登记备案。    （3）参保人员转往外地统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院，须经本人定点的三级医院主任医师会诊，并出具转诊证明和病历摘要，医务处（科）审核后，报医保中心登记备案。 3．异地就医及其他    （1）异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习6个月以上的参保职工，必须在其申报的当地定点医疗机构就医。    （2）参保人员急症抢救不受定点医院限制，对需住院治疗的，可在病情稳定后3日内转入本人申请的定点医疗机构。    （3）定点医院要严格按照因病施治、合理用药的原则，一次处方量按照急性病3天量，慢性病7天量，最长不超过2周。中草药7剂配药。

（三） 门诊特定项目 医疗管理

1．   门诊特定项目（以下简称门特项目）范围 （1）恶性肿瘤的放射治疗、化学治疗；（2）重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗；（3）肾移植手术后的抗排斥治疗。 2．   门特项目就诊管理    （1）基本医疗保险门诊特定项目治疗实行凭证就诊制度。参保人员所患疾病符合上述第1项规定，须按以下程序领取《南京市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗证》（以下简称《门特医疗证》）：     ①参保人员提出申请，经三级定点医疗机构专科主任医师确诊后，由医务处审核、签章。 ②市医疗保险结算管理中心（以下简称“医保中心”）登记后，发给《门特医疗证》。    （2）持有《门特医疗症》的参保人员（以下简称“门特人员”）可在本人所选定的三家定点医疗机构就诊治疗。门特人员就诊治疗时，应出具《门特医疗证》，供定点医疗机构核验、记帐，并缴纳属个人自付的医疗费。 3．   门特项目医疗费用的支持与结算    （1）门特项目统筹基金支付范围是：恶性肿瘤放化疗的放射治疗费、化疗药物费、注射费、留观床位费和常规检查费（指血常规、肝肾功能、心电图、X光摄片和B超检查费），不包括其它辅助用药（止吐药除外）和其它检查治疗费；重症尿毒症血液透析按物价部门规定的单项收费标准执行，腹膜透析治疗使用国产腹透液的费用；肾移植手术后使用的抗排斥药物费用。    （2）列入医疗保险统筹基金支付范围的门特项目医疗费（含确诊的医疗费），按一个自然年度累计计算，医疗费先由个人帐户支付，个人帐户支付或个人自付费用超过起付标准（暂定1000元）以下的部分，根据医疗机构等级由统筹基金和个人分别按下列比例分担：

医疗机构 等级

分担对象

医疗费用段

起付标准至 10000元

10001元至 20000元

20001元以上

一级医疗机构

统筹基金

90%

92%

96%

在职职工

10%

8%

4%

退休人员

在职职工的70%

在职职工的70%

在职职工的70%

退职人员

在职职工的80%

在职职工的80%

在职职工的80%

退休老工人

在职职工的50%

在职职工的50%

在职职工的50%

二级医疗机构

统筹基金

88%

90%

94%

在职职工

12%

10%

6%

退休人员

在职职工的70%

在职职工的70%

在职职工的70%

退职人员

在职职工的80%

在职职工的80%

在职职工的80%

退休老工人

在职职工的50%

在职职工的50%

在职职工的50%

三级医疗机构

统筹基金

86%

88%

92%

在职职工

14%

12%

8%

退休人员

在职职工的70%

在职职工的70%

在职职工的70%

退职人员

在职职工的80%

在职职工的80%

在职职工的80%

退休老工人

在职职工的50%

在职职工的50%

在职职工的50%

注：①退休老工人是指建国前参加革命工作的退休老工人。 ②年度内统筹基金累计支付的住院医疗费和门特项目医疗费总额不得超过上年度本市职工社会平均工资的4倍（暂定4万元）。    （3）门特人员治疗发生的统筹基金支付范围以外或非门诊特定项目的门诊医疗费以及在非本人选定的定点医疗机构就诊治疗发生的医疗费，统筹基金不予支付。    （4）门特人员的检查、治疗和用药必须按照南京市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。    （5）属统筹基金支付范围的门诊特定项目医疗费由医保中心与定点医疗机构结算，具体办法按照《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》中的有关规定执行。    （6）门特项目准入病种和支付标准如有调整，由劳动保障行政部门及时向社会公布。     4．门特项目中患恶性肿瘤人员的治疗项目、医疗费用等的处理：    （1）对于恶性肿瘤6个月放化疗期结束后，仍需延长放化疗的参保人员，经就诊的三级定点医疗机构专科主任医师确诊，医务处审核、签章后，由参保人员向市医保中心提出申请。医保中心在7个工作日内进行核实并答复。延长放化疗以3个月为一个周期，连续申请不得超过两个周期。放化疗期待遇不得超过12个月。    （2）放化疗巩固期为5年，在巩固期内和因身体原因不能放化疗需服中药饮片治疗的，门诊前3年每人每年1万元限额（含本人自付部分），后2年每人每年5500元限额（含个人自付部分）。放化疗期和巩固期的恶性肿瘤病人因门特病种住院的，免收住院起付线费用。    （3）恶性肿瘤病人发生转移或复发，凭转移或复发的检查报告单再次申请放化疗的，经核实后给予第（1）项所述的放化疗待遇；不需放化疗的，给予从巩固期第一年开始的待遇。    （4）对于巩固期结束后的恶性肿瘤病人，给予门诊两年的延续治疗待遇，每人每年2500元限额（含个人自付部分），自付比例参照巩固期第5年标准。

（四） 医疗机构管理

    1．参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向。由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。     2．获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。 3．参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。 4．参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。 5．参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

（五） 诊疗项目管理

    1．参保人员住院需进行基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目诊断治疗时，必须由经治医师填报《南京市城镇职工基本医疗保险支付部分费用诊疗项目使用申请表》，并经科主任审核同意。市医保险中心定期对使用规范情况进行监督、检查。     2．属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，参保人员暂先自付20%，其余部分按基本医疗保险有关规定支付。     3．今后各定点医疗机构新增《南京市城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围》所列的大型医疗仪器及治疗项目，须报劳动保障行政部门审核同意后，方可纳入基本医疗保险基金支付范围。

（六） 医疗服务设施 范围和支付标准管理

    1．基本医疗保险统筹基金支付住院床位费、门（急）诊观察床位费的有关标准：（1）住院床位费每床日28元。    （2）观察床位费每床日8元，输液观察躺椅每床每次2元；    （3）传染病房床位费每床30元；    （4）危重病人重症监护、层流病房（床位）费等，为物价部门核定标准的80%。实际床位费低于统筹基金支付标准的，按实际床位费支付；高于支付标准的，超出部分由参保人员自付。 2．定点医疗机构必须严格执行物价部门核定的医疗收费标准，实行明码标价，并公布基本医疗保险床位费的支付标准。 3．参保人员患病住院时，定点医疗机构应向其提出住院病房的安排建议，并告知病房等级和床位收费标准，由参保人员选择确定。定点医疗机构由于床位周转等原因暂不能将患者安排在基本医疗保险支付标准（含以下）的病床，需将其安排在高等级标准病床的，应事先征得参保人员或家属同意。

（七） 有关人员医疗 待遇

    1．离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。     2．二等乙级以上（含二等乙级）革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费用支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。     3．职工供养的直系亲属的医疗费用，仍按原办法执行，资金从原渠道解决。     4．现享受公费医疗的普通高等院校在校学生的医疗费用，仍按原办法执行，资金从原渠道解决。     5．失业人员在领取失业保险金期间发生的医疗费用，按苏政发[1999]107号文件规定执行。

（八） 处罚

职工有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由医保中心如数追回违反规定的医疗费用，并由劳动保障行政部门对直接责任人处以1000元以上5000元以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任： 1．将《医疗保险卡》转借他人的；     2．伪造、涂改处方、费用单据等凭证的；     3．虚报、冒领医疗费用的；     4．违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

项目

内容

（一） 结算方式

基本医疗保险费用暂按下列方式结算：     1．个人帐户支付的医疗费用，由医保中心与定点医疗机构和定点零售药店按实结算。 2．统筹基金支付的住院医疗费用、门诊特定项目医疗费用，由医保中心与定点医疗机构按总额控制和服务单元相结合的办法进行考核结算。参保人员住院期间需转院治疗的，其符合规定的医疗费用，由医保中心与转出医院结算。 3．长期住外参保人员门诊医疗费用，由参保人员自付。住院和门诊特定项目医疗费用，由单位按规定定期与医保中心结算。 4．临时外出参保人员的急症抢救住院医疗费用，由单位按规定定期与医疗中心结算。

（二） 结算办法

1．门诊医药费用结算     参保人员在定点医疗机构门诊、取药或持外配处方在定点零售药店购药，使用个人帐户支付的医疗费用以《医疗保险卡》记帐，医保中心按个人帐户实际发生的医疗费用与定点医疗机构或定点零售药店结算。 2．住院费用结算    （1）参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，属个人自付的，由本人与定点医疗机构结算，属统筹基金支付的，由医保中心与定点医疗机构结算。    （2）当年“多次住院”的患者每办理一次入、出院手续作为一次住院，同一病种15日内返院治疗作为一次住院。参保人员在定点医疗机构之间转院继续治疗的，按一次住院处理。    （3）参保人员住院期间需转诊转院治疗的，其住院起付标准不重复承担，即由高级别医院转向低级别医院的，无须再次支付起付标准；由低级别医院转向高级别医院的，须补足不同等级医院起付标准的差额。    （4）长期驻外的参保人员回宁期间在市区定点医疗机构住院的，应在住院当日告知医保中心，其住院费用扣除个人应自付部分后，由医保中心按规定与医院进行结算。    （5）参保人员跨自然年度住院，只需按规定支付一次“起付线”费用。    （6）职工住院时，由在职转为退休的，在实际结算时，按退休人员的有关规定办理。    （7）参保人员急救抢救后转入定点医疗机构住院或急救抢救无效死亡发生的医疗费用，按照基本医疗保险规定比照住院费用处理 3．外地就医费用结算    （1）参保人员因公出差或准假外出期间，发生的急救、抢救住院医疗费用，由所在单位按规定与医保中心结算。    （2）异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习6个月以上的参保人员，必须在其申报的当地定点医疗机构就医。其住院、门诊特定项目医疗费用，由所在单位汇总后按规定与医保中心结算。 4．其他情况医疗费用结算    （1）经有关部门鉴定，属于职工计划生育手术引起的并发症治疗费用，由基本医疗保险基金支付。    （2）参保人员在参加基本医疗保险前发生的医疗费用，由原单位解决。

项目

内容

（一） 参保范围

    企业在参加基本医疗保险的基础上，可以按《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的有关规定，建立补充医疗保险。

（二） 补充医疗保险费的筹集

企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

（三） 补充医疗保险费的使用范围

1．用于缴纳参保人员大病医疗救助费；     2．用于符合基本医疗保险规定范围的医疗费用中个人自付部分的补助；     3．用于个人帐户的补充；     4．用于其他医疗保险和补助。

（四） 补充医疗保险的 管理

    1．补充医疗保险不实行社会统筹。建立补充医疗保险的企业应根据本意见制定相应的管理办法，经职工代表大会讨论通过后实施。     2．企业应按国家财务管理制度规定对补充医疗保险费进行单独管理、核算。使用情况至少每年向职工代会公布一次，接受群众监督，确保补充医疗保险资金的合理使用。     3．未纳入国家公务员医疗补助范围的事业单位，可参照本意见执行。

项目

内容

（一） 血液（含腹膜）透析治疗费用 支付

    1、在一个结算年度内，血透（含腹膜透析）病人透析费用在“起付标准”以上至4万元以内的，个人自付8%；4万元以上至6.3万元个人自付10%；超出部分的费用个人自理。     2、在基本医疗保险范围内必须的辅助检查和用药的费用，一年内在4000元以内的，个人自付10%，4001元至6000元以内的，个人自付20%。超过限额以上的费用个人自理。

（二） 肾移植手术后 抗排斥治疗费用支付

1．在一个结算年度内，肾移植病人服用基本医疗保险药品目录内的国产药品进行抗排斥治疗的，其费用支付办法：

术后年限

医药费用段

个人自付比例

术后第一年

“起付标准”以上至4万元以内的

8%

4万元以上至5.5万元

10%

服用合资企业生产药品的

12%

服用进口药品的

15%

术后第二年

“起付标准”以上至3万元以内的

8%

3万元以上至4.5万元

10%

服用合资企业生产药品的

12%

服用进口药品的

15%

术后第三年

“起付标准”以上至2.5万元以内的

8%

2.5万元以上至3.5万元

10%

服用合资企业生产药品的

12%

服用进口药品的

15%

术后第四年及以后

“起付标准”以上至2万元以内的

8%

2万元以上至2.5万元

10%

服用合资企业生产药品的

12%

服用进口药品的

15%

注：超出上述医药费用段部分的费用，由个人自理。 2．经有关专家会诊和医保中心审核同意，确需服用“骁悉”进行抗排斥治疗的，在严格控制剂量的基础上，其费用个人自付30%。 3．在基本医疗保险范围内必须的辅助检查和辅助用药的费用支付办法：

术后年限

医药费用段

个人自付比例

术后第一年

4000元以内的

10%

4001元至8000元

20%

术后第二年

2000元以内的

10%

2001元至4000元

20%

术后第三年

1000元以内的

10%

1001元至2000元

20%

术后第四年及以后

1000元以内的

10%

    注：超出上述医药费用段限额以上的费用，由个人自理。

（三） 恶性肿瘤放化疗费用支付

放、化疗 期限

医疗费用段

在职个人自付

退休个人自付

退职个人自付

退休老工人自付

门诊放化疗期间

“起付标准”至4万元以内

8%

在职人员70%

在职人员80%

在职人员50%

4万元以上至15万元以内

10%

服用合资企业生产药品的

12%

服用进口药品的

15%

放化疗结速后12个月内巩期间

每人每年限额1万元以内的

10%

在职人员70%

在职人员80%

在职人员50%

超出限额以上的

个人自理

经批准服用中药或中药饮片期间

每人每年限额1万元以内的

10%

在职人员70%

在职人员80%

在职人员50%

超出限额以上的

个人自理

注：①由于身体原因必须住院进行放化疗的，经有关专家会诊，并经医保中心审核同意，其住院“起付标准”只付一次。     ②退休老工人是指建国前参加革命工作的退休老工人和70岁以上的退休人员。

（四） 相关规定

1．上述3种门特病人全年门特、住院医疗费用，1年内不得超过15万元。     2．按以上办法执行后，对于个别自付费用特别困难的职工，根据宁劳医字[2000]11号文件第三条规定，用人单位应视具体情况，在单位补充医疗保险中酌情解决。

项目

内容

（一） 门诊慢性病 范围

1、高血压II期、高血压III期 2、冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 3、糖尿病1型、糖尿病2型 4、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎 5、肝硬化失代偿     6、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期     7、帕金森氏病、帕金森氏综合症 8、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病 9、活动性肺结核 10、慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） 11、类风湿性关节炎 12、系统性红斑狼疮 13、慢性再生障碍性贫血

（二） 申请认定程序

    患上述慢性病的职工，在本单位领取《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》后，到本市三级定点医疗机构（其中高血压II、III期；糖尿病1型、糖尿病2型可在二级定点医疗机构），由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，并经医院医务处审核后，由用人单位统一报市医保结算中心办理审核备案手续。如发生争议，由市劳动和社会保障行政部门指定专家组重新认定。

（三） 限额补助标准

病种

自付标准、补助比例和最高 补助限额

在职 职工

退休 人员

退休老 工人

患上述第1~11种慢性病的

自付费用标准（含个人帐户，下同）

1200元

1000元

800元

超出自付标准后由统筹基金补助比例

60%

75%

85%

最高补助限额

2000元

3000元

3500元

患上述第12~13种慢性病的

自付费用标准

1200元

1000元

800元

超出自付标准后由统筹基金补助比例

60%

75%

85%

最高补助限额

10000元

10000元

10000元

同时患有上述两种及以上慢性病的

自付费用标准

1200元

1000元

800元

超出自付费用标准后由统筹基金补助比例

60%

75%

85%

最高补助限额在上述基础上各增加

1000元

1000元

1000元

注：退休老工人是指建国前参加革命工作的退休老工人和70岁以上的退休人员。

（四） 慢性病门诊、购药实行定点 管理

    对上述慢性病患者门诊、购药实行定点管理。由患者分别选定一家已联网的定点医疗机构就诊和定点零售药店购药（处方药须持外配处方），定点医疗机构和定点零售药店应按要求分别为患者建立门诊慢性病档案。

（五） 费用结算办法

    患者在门诊和购药时，用个人帐户或现金支付应由个人负担的费用后，其余的费用由市医保结算中心按月与定点医疗机构和定点零售药店审核结算。定点医疗机构和定点零售药店须保证慢性病患者门诊、购药的数据上传及时、准确、规范。市医保结算中心对定点医疗机构和定点零售药店实行网上实时监控，同时对门诊慢性病患者的档案进行抽查或检查。

（六） 相关规定

    1．门诊慢性病患者因病情恶化或发生其它疾病须住院或转入门特治疗的医疗费用，按基本医疗保险住院或门特有关规定处理。 2．对违反规定和造成医疗保险基金损失的，将按宁政发[2000]259号文件第十一章的有关条款处理。 3．按以上规定执行后，对于个别自付费用特别困难的职工，以及暂未纳入门诊慢性病限额补助范围的医疗费用，根据宁政办发[2001]32号文第二条、宁劳医字[2000]11号文件的规定，用人单位应根据具体情况，在单位补充医疗保险中给予适当补助。

（七） 门诊慢性病 准入标准

    1．高血压病II期、高血压病III期 准入标准：1979年全国修订的高血压临床分期标准高血压II期诊断标准：血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：（1）x线、心电图或超声检查见有左心室肥大；（2）眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄；（3）蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高。高血压III期诊断标准：血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中的一项者：（1）脑血管意外或高血压脑病；（2）左心衰竭；（3）肾功能衰竭；（4）眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。 2．冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 准入标准：    （1）具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图有缺血改变，或运动试验阳性，有多种危险因素存在；（2）超声心动图有典型性节段性改变；（3）以往冠状动脉造影阳性，狭窄≥50%；（4）有明确急性心肌梗塞病史。 3．糖尿病1型、糖尿病2型 准入标准：1997年7月世界卫生组织糖尿病诊断与分型标准空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，非同一天检测2次以上。经饮食和运动治疗后，血糖仍达到上述标准。 4．慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎，慢性丁型肝炎 准入标准：    （1）有肝炎史；（2）ALT＞2倍正常值；（3）蛋白电泳r球蛋白＞23%；（4）病毒标志物阳性。 5．肝硬化失代偿 准入标准：    （1）有慢性肝脏病病史；（2）ALT＞2倍正常值；（3）白蛋白≤35g/L；（4）B超等影像学证据；（5）总胆红素＞34.2μmol/L（本条作为参考）。 6．脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期 准入标准；急性起病（少数可亚急性起病），临床表现为局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍，颅神经障碍，失语等），甚至伴有意识障碍。经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血，目前临床上还应有可查出的明显神经功能障碍。 7．帕金森病、帕金森综合症 准入标准：典型帕金森病具有震颤、强直、运动减少、姿势维持障碍、“面具脸”、“慌张步态”，躯干俯屈及行走时上肢无摆动等临床表现。部分病人临床表现可不典型。帕金森综合症临床表现相似，但多有相应原发病病史，如脑炎，脑血管病、颅脑外伤、一氧化碳中毒、锰中毒、某些药物（利血平、氯丙嗪、氟哌啶醇等）过量或中毒、基底节钙化等。 8．慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘、肺心病 （1）慢性支气管炎伴肺气肿准入标准：须同时符合慢性支气管炎和阻塞性肺气肿两种标准。慢性支气管炎准入标准 ①咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年发病持续时间至少3个月，并连续2年以上。②查体：肺部可正常或呼吸音粗糙，喘息型可闻及哮鸣音，细菌感染时，可出现湿啰音。阻塞性肺气肿准入标准： ①有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；②发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失；③查体：典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语言震颤减弱，叩诊呈过度清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱；④胸部x线检查：肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡；⑤肺功能检查：残气容积/肺总量（RV/TLC）＞35%，第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）＜60%，最大通气量（MVV）占预计值百分比＜80%。    （2）支气管哮喘准入标准： ①症状：反复发作性喘息、咳嗽，呼吸困难，胸闷。每年需住院三次以上。②体征：缓解期查体可无阳性体征，发作时两肺闻及哮鸣音；肺部感染者可闻及湿性啰音。持续严重发作者可有紫绀，甚至呼吸循环衰竭。③症状不典型（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。支气管激发试验或运动试验阳性；支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。    （3）肺心病准入标准： ①有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史。 ②有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征。 ③肺动脉高压、右心室增大的诊断依据 胸部X线表现     a.右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径下气管横径比值≥1.07，动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。 b.右心室增大（结合不同体位判断）。     心电图诊断标准 a.额面平均电轴≥+90° b.V1R/S≥1 c.重度顺钟向转位V5R/S≤1 d.RV1+SV5＞10.5mV e.aVRR/s或R/Q≥1 f.V1-3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）     g.肺型P波：电压≥0.22mv，或电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴＞+80°或当低电压时P电压＞1/2R，呈尖峰型，结合电轴＞+80°。 9．活动性肺结核 准入标准：活动性肺结核结核菌检查阴性（阳性住院治疗）。    （1）活动性肺结核住院强化治疗后，门诊巩固治疗。（2）X线检查发现结核病灶（非陈旧性），并且未接受过规范化治疗者。（3）结核性胸膜炎住院治疗，胸水吸收后门诊治疗。（4）X线检查有病灶，结核抗体阳性；或X线检查有病灶，PPD试验阳性。 10．慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）    （1）慢性肾炎准入标准： ①尿蛋白≥1.0g/24小时尿两次以上或尿蛋白≥+ +两次以上；②可合并高血压（＞140/90mmHg）；③病程超过半年或有肾活检病理证明；④持续血尿：尿红细胞≥5个/高倍视野（非离心）或红细胞计数≥10000个/ml，为多型性。其中①为必要条件。（2）慢性肾功能不全（非透析治疗）准入标准： ①血肌酐大于正常值；②肌酐清除率＜50ML/分；③伴贫血≤90g/L；④合并高血压（＞140/90mmHg）；⑤B超检查肾脏缩小。 11．类风湿性关节炎 准入标准：    （1）符合美国风湿病学（ARA）诊断标准病程6个月以上；（2）关节肿胀指数≥6；（3）关节疼痛指数≥12；（4）关节功能III级或以上。符合2条以上，其中（1）为必备条件。附ARA诊断标准：①晨僵至少1小时（≥6周）；②3个或3个以上关节肿（≥6周）；③腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；④对称性关节肿（≥6周）；⑤皮下结节；⑥手X光片改变；⑦类风湿因子阳性（滴度＞1：32）。确诊为类风湿性关节炎需具备上述4条或4条以上标准。 12．系统性红斑狼疮 准入标准：符合美国风湿病学（ARA）诊断标准，有1个或1个以上脏器损害的中、重度病人。附ARA诊断标准：（1）颧颊部红斑；（2）盘状狼疮；（3）光敏感；（4）口腔溃疡；（5）非侵蚀性关节炎；（6）蛋白尿（＞0.5g/d）或尿细胞管型；（7）癫病发作或精神病；（8）胸膜炎或心包炎；（9）溶血性贫血或白细胞减少（＜4000/mm3）或淋巴细胞减少（＜1500/mm3）或血小板减少（＜100000/mm3）；（10）抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒清反应假阳性；（11）荧光抗核抗体阳性。符合上述标准中的4项或4项以上方可诊断系统性红斑狼疮。 13．慢性再生障碍性贫血 准入标准：1987年第四届全国再障学术会议确定的诊断标准    （1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；（2）一般无肝脾肿大；（3）骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加）；（4）能除外引起全血细胞减少的其他疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；（5）一般来说抗贫血药物治疗无效；（6）临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻；（7）血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高；（8）骨髓象：①3系或2系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼（炭核）比例升高，巨核细胞明显减少；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

项目

内容

（一） 精神病患者门诊医疗及费用问题

1．   精神病种范围 精神分裂症、抑郁症（中、重度）、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍：癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。 2．   实行定点医疗    （1）上述精神病患者门诊实行定点医疗制度，定点医疗机构范围为二级以上精神病防治机构。    （2）上述精神病患者在定点医疗机构进行精神病门诊治疗的，应凭定点医疗机构开具的有关医疗证明，到市医保结算中心办理门诊医疗登记手续，每次登记有效期为6个月。 3．   医疗费用标准与支付    （1）精神病患者门诊医疗费实行定额管理，定额标准暂定为每人每月120元（包括必要的检查和辅助用药的费用），由定点医疗机构总额控制使用。    （2）精神病患者住三级定点医疗机构的医疗费，按规定由个人自付的部分不得超过结算单元指标的30%，其30%部分由大病救助基金、用人单位、个人各支付1/3。    （3）精神病患者的住院费起付标准，经核准后免付。

（二） 优抚对象医疗费 补助

1．   医疗费补助对象 享受定期抚恤金定期定量生活补助不享受劳保医疗待遇、且个人和子女均无力支付医疗费的革命烈士家属、因公牺牲军人家属、病故军人家属、复员军人和带病回乡退伍军人。在乡三等革命伤残人员可按复员军人类别享受医疗费补助。 2．各种基本医疗费用自付比例如下：

优抚对象

自付比例

孤老重点优抚对象烈属、因公牺牲军人家属病故军人家属在乡老复员军人、老三等伤残军人（1954年10月31前入伍）一般三等伤残军人（1954年11月1日后入伍）、带病回乡退伍军人

不超过10% 不超过30% 不超过40% 不超过50% 不超过60%

3．   医疗费补助申办手续 由优抚对象本人向户口所在街道办事处、镇（乡）政府提出书面申请，同时附定抚、定补、伤残证件复印件、医药费收据、医药费明细单，经民政、公费医疗办、财政审核后，由区、县民政部门给予补助。 4．   相关要求    （1）有条件的区、县，可采取给符合补助条件的优抚对象每年确定一定金额的医疗补助费，作为个人日常门诊费用开支，节余部分可转入下年度使用，超支不补。生病住院及大病医疗补助按程序申请。年末，医疗补助资金如有结余，可接转下年度使用。    （2）各区、县医疗费补助资金要实行专户专帐管理，专款专用，接受市、区财政、审计部门的检查监督。

（三） 灵活就业人员的 基本医疗保险

    1．参保对象 凡本市城镇范围内已参加基本养老保险的个体经营者以及从事非全日制、临时性和弹性工作等的灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），均可按规定以自由职业者身份参加基本医疗保险和大病医疗救助。 2．基本医疗保险费的缴纳    （1）灵活就业人员由个人按本市上年度在岗职工平均工资的10%缴纳基本医疗保险费；参加基本医疗保险的灵活就业人员，均要参加大病医疗救助，并按每人每月5元的标准缴纳大病医疗救助费。    （2）灵活就业人员参加基本医疗保险，应先到本人户口所在地的区社保经办机构办理参保手续，并按月到指定的商业银行缴费。     3．基本医疗保险待遇    （1）灵活就业人员首次参保，按时足额缴纳基本医疗保险费和大病医疗救助费，市医保结算中心为其建立个人帐户并按规定划帐。参保人员从缴费次月起6个月内，可使用个人帐户就医、购药；连续缴费满6个月后，可按基本医疗保险规定享受基本医疗保险待遇（包括住院、门诊特定项目、门诊慢性病和门诊精神病以及大病医疗救助等，下同）。    （2）已参加基本医疗保险的灵活就业人员，与单位终止、解除劳动关系后，以灵活就业人员身份办理基本医疗保险续保手续的，可连续享受基本医疗保险待遇。    （3）灵活就业人员参保后中断缴费的，从中断缴费次月起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费在3个月内补足欠费的，补划个人帐户，并从补缴的次月起恢复享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，全部由个人负担。中断缴费超过3个月的，医疗保险关系自行终止。再次参保的，按首次参保规定办理。    （4）灵活就业人员参保后，应当连续缴费至法定退休年龄，同时应符合下列条件，方可享受退休人员基本医疗保险待：     ①已按国家规定办理退休手续，并按月领取基本养老保险金； ②缴费年限（含视同缴费年限）须男满30年、女满25年，其中基本医疗保险连续缴费年限不得少于10年。凡不足以上缴费年限规定的，在退休时应按本市上年在岗职工平均工资的10%，一次性补缴所差年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。灵活就业人员在本办法实行前的基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限），可视作基本医疗保险缴费年限。    （5）灵活就业人员的连续缴费年限，从其最后一次参加基本医疗保险之月起计算。     4．缴费手续 凡申请参保的灵活就业人员，须携带《南京市劳动和社会保障卡》（IC卡）到所在区医保经办机构办理登记、签订代理协议和缴费等手续。 5．   相关规定     灵活就业人员基本医疗保险的医疗服务管理、医疗保险基金和大病医疗救助基金管理、监督和费用结算等，均按《市政府关于印发〈南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的通知》（宁政发[2000]259号）和《市政府办公厅关于印发〈南京市城镇职工大病医疗救助试行办法〉的通知》（宁政办发[2000]122号）文件的有关规定执行。

（四） 企业离休干部医药费统筹办法

1．   统筹范围和对象 （1）市属企业离休干部；（2）未享受公费医疗的市属事业单位离休干部。 2．   医疗待遇    （1）离休干部的用药范围按《江苏省公费医疗药品报销范围（第三版）》规定执行，符合报销范围的药费实报实销，超范围的药费由个人自理。    （2）离休干部的检查及诊疗费用，按市公费医疗的有关规定报销，其中，市公费医疗规定由国家、单位、个人三方负担的特殊检查、治疗及使用进口一次性医用材料费用，原单位负担的部分改由统筹基金负担。（3）离休干部可以在联网的所有定点医疗机构就医。享受地市级以上医疗待遇的离休干部住干部病床，床位费最高限报销70元/日，其他离休干部床位费最高限报销35元/日，对医院另外收取的空调费、取暖费，按宁公医字[1999]第6号文规定由单位在福利费中解决。    （4）市委老干部局负责组织的两年一次的离休干部健康体检工作（老红军每年体检一次），市医保中心按照就近、方便的原则安排定点医疗机构为其体检服务，并负责和医院结算。 3．   就医规定    （1）离休干部凭市医保中心核发的《南京市企事业单位离休干部医疗统筹证》（以下简称《医疗证》）、《南京市劳动和社会保障卡》（以下简称社会保障卡）和《南京市企事业单位离休干部医疗统筹专用病历》（以下简称《专用病历》）到联网定点医疗机构就医，享有优先挂号、优先检查、优先治疗、优先配药的权利，符合规定的医疗费用予以记帐。除急诊抢救外，在本市非联网定点医疗机构就医发生的费用自理。    （2）离休干部患晚期癌症、各类瘫痪卧床不起、重度肝硬化腹水、骨折牵引以及慢性病急性发作等疾病，可设立家庭病床。由经治主治医师建议并填写专用申请单，院医保办批准盖章后，报市医保中心备案。家庭病床每期不得超过3个月；延期的需重新办理手续。    （3）离休干部病情需要安装心脏起搏器、人工晶体、器官移植；实施冠状动脉搭桥、冠状动脉造影、冠状动脉球囊扩张术等检查、治疗及使用进口一次性医用材料，需经市医保中心审批后方可使用。    （4）离休干部因病情需要特殊检查、治疗，需备案的项目及程序比照宁卫健字[2002]第6号文件规定执行，即由定点医院经治医师填写《特殊诊疗申请单》，副主任以上医师签字，院医保办审核盖章，所在单位确认盖章，医院保管、备案。    （5）离休干部长住外地和易地安置的，由其本人选择当地3所非营利性医疗机构作为就医的定点医疗机构，所在单位持离休干部的《医疗证》和《定点医院备案表》到市医保中心登记备案。    （6）离休干部的《医疗证》、社会保障卡和《专用病历》如遗失或损坏，应凭本人身份证及时到市医保中心办理挂失手续，市医保中心应于7个工作日内补发，补办费用由本人自理。    （7）离休干部不得将医疗证、卡借给他人使用，不得点名开药，如发生上述行为，相关费用由个人承担，市医保中心将给予通报。 4．   医疗服务    （1）各定点医疗机构应设立离休干部专用的挂号、就诊、结算、取药窗口，确保“四优先”的落实。    （2）离休干部就医，如系家属代取药的，代理人需持身份证、单位盖章的委托书以及离休干部本人身份证、社会保障卡和《专用病历》，并需代理人在处方上签字后方可记帐、给药。有条件的定点医疗机构，对于行动不便的就医离休干部，可采取上门服务或开设家庭病床。    （3）离休干部就诊带药量为：急性疾病3天量；慢性疾病7日量，最长不超过15日量；中药煎剂不超过7剂。    （4）定点医疗机构使用不能报销的药品和诊疗服务时，应事先征得离休干部本人同意并在病历上签字，所发生的医疗费用由医院直接向离休干部收取现金；门诊或住院结算应提供费用明细单；特殊诊疗项目的审核备案手续要完备。 5．   费用结算    （1）离休干部的医疗费用实行单独管理、单独建帐，联网定点医疗机对其就医发生的符合规定范围的医疗费用直接记帐，范围外的费用一律不予记帐。记帐的费用先由个人帐户支付，支付不足时，由统筹基金支付。    （2）离休干部在下列情况下发生的医疗费用由单位先垫付：     ①在定点医院急救、抢救使用范围外的治疗性急救药品和检查诊疗项目费用； ②经批准转定点以外医院所发生的医疗费用。    （3）下列医疗费用由离休干部本人先垫付，再由单位集中到市医保中心零星报销：     ①长住外地、易地安置离休干部在当地定点医院发生的医疗费用； ②赴外（境内）探亲期间发生的医疗费用； ③急诊抢救在非联网定点医院发生的医疗费用。    （4）离休干部在下列情况下发生的医疗费用由个人自理：     ①未经批准，在非联网定点医院就医及自购药品的费用； ②在联网定点医疗机构住院期间（含家庭病床）又在其他医疗机构发生的费用； ③医疗证、卡转借他人以及病历无记载所发生的费用； ④在国外或境外期间发生的医疗费用。    （5）离休干部患大病、重病，个人自费数额较大的，所在单位应视情况适当给予经济补助。 6．   基金管理    （1）离休干部的医疗统筹费用由统筹基金和个人帐户两部分构成。单位缴纳费用的50%划入统筹基金，其余50%划入离休干部个人帐户。    （2）离休干部个人帐户基金只限用于支付本人符合报销范围的医疗费用。个人帐户当年有节余的，节余部分的50%于次年2月15日前奖励给个人，其余50%转入统筹基金结转下年度使用。

（五） “三联动”改革企业基本医疗保险

1．“三联动”改革中实行改制、重组的企业，完成改制并经“市振兴办”验收合格后，整建制参加医疗保险。用人单位在按规定缴纳基本医疗保险（单位8%、个人2%）、大病医疗救助（在职、退休人员每人每月5元）和启动资金（由用人单位一次性缴纳，在职200元、退休300元）后，从次月起享受医疗保险相关待遇。 2．“三联动”改革中实施破产、关闭的企业，其退休和托管人员在企业一次性足额缴费进财政医保专户、经市劳动保障部门核实后，参加医疗保险，并从次月起享受医疗保险相关待遇。具体缴费计算公式为：    （1）退休人员：（按1.2万元缴费基数×8%×10年+大病医疗救助60元/年×10年+启动资金300元+医保统筹基金5000元）×人数。    （2）托管人员：∑[按1.2万元缴费基数×（1-12%）n-1]×（8+2）%+[大病医疗救助60元/年×（距法定退休平均年限+10年）]+启动资金200元/人）×人数（n为距法定退休平均年限）。托管人员到达法定退休年龄后，经确认可享受退休人员基本医疗保险待遇；如退休时缴费年限男不足30年、女不足25年的，需按政策规定补足缴费。 3．“三联动”改革中解除劳动关系人员，本人可自愿参加基本医疗保险，并委托本人户口所在区劳动和社会保障局代理机构进行代理；缴费基数、缴费标准、缴费时间等均按照《关于中国石化集团下属在宁已参加基本医疗保险的企业协议解除劳动关系人员续保的处理意见》（宁医改办[2001]1号文）的规定执行。 4．“三联动”改革破产、关闭企业中离休人员按2002年暂定统筹经费标准8800元/人×5年×人数由企业一次性足额缴费，经市老干局、财政部门核实后，享受医疗统筹相关待遇。 5．办理程序    （1）“三联动”改革企业中，凡改制、重组完成，整建制参加医保的企业，经“市振兴办”确认后，市劳动保障局负责承办单位变更、参保登记手续，并组织布置参保前相关的采集录入资料、制发IC卡等准备工作。    （2）“三联动”改革中破产、关闭企业的退休、托管人员和离休人员参加医疗保险和医药费统筹，经“市振兴办”确认，由企业或主管部门成立托管中心进行统一托管，并负责办理有关参加医疗保险和医药费统筹手续。市劳动保障局负责办理参保登记，并组织布置参保前采集录入资料、制发办理IC卡等工作。    （3）“三联动”改革中解除劳动关系人员参加医疗保险，经“市振兴办”确认后，由原企业或主管部门按其户口所在地分区填列参保人员名单，交市劳动保障局（医保中心）进行参保登记，与各区代理机构办理签订代理协议书和缴费手续，并按实际参保人数缴纳的每人300元标准代理费。