綦江县人民政府

关于印发綦江县城镇职工基本医疗保险

管理办法的通知

各街道办事处，各镇人民政府，县政府各部门，各人民团体，在綦市管单位，有关单位：

《綦江县城镇职工基本医疗保险管理办法》已经十六届县人民政府第99次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年二月九日

綦江县城镇职工基本医疗保险管理办法

第一章  总  则

第一条  根据《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（ 渝府发〔2001〕120号）、《社会保险费征缴暂行条例》和《重庆市人民政府办公厅关于加快实行城镇职工医疗保险市级统筹的意见》（渝办发〔2010〕324号）精神，结合本县实际，制定本办法。

第二条  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与本县经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险实行权利与义务对等；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第三条  我县城镇职工基本医疗保险制度适用范围和对象包括：

（一）用人单位（包括：各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位）的职工和退休人员。

（二）国有企业达到法定退休年龄的大龄下岗职工。

（三）国有破产企业退休人员。

（四）个人身份参保人员：城镇灵活就业人员；城镇失业人员；国有企业“双解”人员；本人按规定参加基本养老保险，并纳入本统筹区社会保险经办机构按月支付基本养老金的以下人员：原所在单位已破产、关闭、解体、撤销以及其他原因终止的城镇集体所有制企业及其他单位退休人员；与用人单位解除劳动关系后按法定条件、法定程序办理退休的人员等。

（五）企业军转干部（含在职和退休）。

第二章  基本医疗保险的登记和缴费

第四条  登记申报

（一）用人单位按照本办法的规定，向县医保中心办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

（二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

（三）县医保中心在办理登记手续时，应当根据本办法的规定进行审核。

（四）已参保的用人单位应于每年1—3月向县医保中心申报当年应缴纳基本医疗费用的工资总额，由医保中心核定其应缴纳的基本医疗保险费。

第五条  基本医疗保险费缴费基数

（一）基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。

（二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过全市上年度社会经济单位在岗职工平均工资600%的，按600%计算；低于全市上年度社会经济单位在岗职工平均工资40%的，按40%计算；介于40%至600%之间的按实计算。

第六条  基本医疗保险费缴费率

（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。本单位退休人员占在职职工的比例超过70%的，由单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过70%以上的每个退休人员缴纳基本医疗保险费。

（二）职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。按照法定条件、法定程序退休的人员本人不缴纳基医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。

第七条  缴费办法

（一）用人单位和职工每月10日前到县地方税务局开具社会保险费专用缴款书，并将基本医疗保险费缴至医疗保险财政专户。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

（二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

第八条  列支渠道，用人单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。

第九条  企业改制后，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，为其缴纳基本医疗保险费。

第三章  基本医疗保险费个人帐户和统筹基金

第十条  基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。

第十一条  基本医疗保险基金的银行计息办法：按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的规定执行。

第十二条  用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，县医保中心为职工建立个人帐户。

第十三条  个人帐户的构成：个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：35岁以下的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入；35岁至44岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入；45岁以上的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入；退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。

第十四条  年龄的计算，以上职工个人年龄按年度计算。

第十五条  个人帐户的用途和权属

（一）个人帐户资金个人帐户用于支付职工本人在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费和住院应自付的医疗费，不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。

（二）个人帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。

（三）个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。

第十六条  个人帐户资金的查询，职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，县医保中心和定点医疗机构、定点零售药店当为职工查询提供便利。

第十七条  统筹基金的建立、使用和管理

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十二条第二款规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由县医保中心统一管理。

（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种门诊医疗费。

（三）纳入基本医疗保险统筹基金门诊支付范围的特殊病种有：1．恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；2．肾功能衰竭病人的透析治疗；3．肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型；5．系统性红斑狼疮；6．高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；7．冠心病；8．风湿性心瓣膜病；9．脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；10．支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；11．肝硬化（失代偿期）；12．再生障碍性贫血；13．精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；14．结核病；15．血友病；16．重度前列腺增生；17．类风湿性关节炎；18．帕金森病；19．肌萎缩侧索硬化症；20．骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）。

第四章  基本医疗保险待遇

第十八条  职工享受基本医疗的条件。参加基本医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定按时足额缴纳基本医疗保险费后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。

第十九条  欠费处理办法：已参加基本医疗保险的用人单位及其职工，在每月10日前未能足额缴纳基本医疗保险费的，职工暂停享受基本医疗保险待遇；中断缴费3个月内（含3个月）恢复缴费的，在补齐欠缴的医疗保险费后，支付欠费期间的医疗保险待遇；中断缴费3个月以上恢复缴费的，在补齐欠缴的医疗保险费后，不支付欠费期间的医疗保险待遇，只视同连续缴费时间。在补清欠费的同时，自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。

第二十条  统筹基金实行起付标准和最高支付限额制度。职工住院医疗费起付标准为：一级及以下医疗机构400元、二级医疗机构640元、三级医疗机构880元、一级社区卫生服务机构200元、二级社区卫生服务机构为440元。凡取得《特殊病种证》的参保人员，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次住院起付标准；其他参保人员，一个年度内多次住院治疗的，起付标准在上述标准基础上逐次降低80元（与医院级别无关，转院的按出院时医院的级别计算标准，多退少补）。

第二十一条  职工住院费起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。超过起付标准以上最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险统筹基金和个人按规定比例负担，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在职职工为85%，退休人员为95%。

第二十二条  乙类药品、特殊检查特殊治疗发生的费用可单独计算，由个人先支付20%后再按统筹基金支付标准支付。

第二十三条  特殊病种门诊费用报销政策

（一）特殊病种申报办理程序。参保人员患上述疾病后，如要办理《特殊病种卡》，应填写《特殊病种申报表》，将《特殊病种申报表》、相关检查报告、二级医院以上诊断证明书、病例复印件、本人近期1寸免冠照片2张等资料于每月20—30日送县医保中心审核，审核合格后，为参保人员办理《特殊病种卡》。参保人员发生新增特殊疾病时，应按此程序增报特殊疾病。

（二）起付标准。特殊病种门诊起付标准按住院医疗费起付标准执行。一年内起付标准只计算一次（含一人患多种特殊疾病的，起付标准按所选择的定点机构级别计算，定点零售药店按一级医疗机构计算）。住院时，起付标准仍按住院规定另行计算。

（三）报销比例。特殊疾病门诊医疗费在医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，统筹基金支付的比例是：恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗费用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。

（四）特殊病种门诊费用结算方式。特殊病种病人发生门诊医疗费时直接在定点医疗机构或零售药店结算，再由医保定点医疗机构或零售药店向中心结算。

第二十四条  统筹基金最高支付限额：统筹基金支付住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费最高限额为3.2万元/人?年。

第二十五条  对于跨年度住院的参保人员，每年12月20日前出院病人的费用计入当年度，12月21日及以后出院病人的费用计入下一年度。

第二十六条  不予支付费用的情况。有下列情形之一的，统筹基金不予支付费用：

（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和购药所发生的医疗费用；

（二）职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；

（四）应由工伤、生育保险支付的范围；

（五）超出《重庆市基本医疗保险药品目录》以及《重庆市基本医疗保险诊疗项目目录》、《重庆市基本医疗保险服务设施范围和支付标准》规定基本医疗保险不予支付费用的项目、超过限价以上部分的材料费等；

（六）国家和重庆市规定不予支付费用的其它情形。

第五章  职工就医和医疗服务

第二十七条  基本医疗保险建立定点医疗机构和定点零售药店制度。

（一）定点医疗机构。指经卫生行政管理部门批准取得《医疗机构执业许可证》，经县医保中心审查取得定点资格，并与县医保中心中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的医疗机构。

（二）定点零售药店。指经药品监督管理部门批准取得《药品经营许可证》，经县医保中心审查取得定点资格，并与县医保中心中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的药品零售企业。

第二十八条  定点医疗机构、定点零售药店为参加基本医疗保险的人员提供优质服务，并根据《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围及其支付标准的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》和定点医疗机构、定点零售药店管理办法，申请医疗费用结算。

第二十九条  就医管理和费用结算

（一）职工在本县定点医疗机构就医发生的门诊费用和在定点零售药店购药发生的费用由参保职工个人用个人账户资金或现金支付；发生的住院医疗费中应由统筹基金支付的费用由定点医疗机构垫支，并按月向县医保中心申请结算。

（二）确需转往统筹区外住院治疗的，必须由县人民医院、中医院、松藻煤电公司总医院三家医院中的任何一家提出书面转诊证明，由病人或其家属到医保中心办理手续（急诊病人可先转出，在三个工作日内到医保中心补办手续），发生的住院医疗费自己垫付，出院后将发票、费用汇总清单、诊断证明书或出院记录、病历复印件、处方等相关资料交医保中心审核后在7个工作日内支付费用。未按规定私自到县外医院住院治疗的，医保中心不予报帐。

（三）异地定居退休人员的就医，凭本人申请，在居住地就近选择一至二所当地医疗保险定点医院（二级及其以下医院）为本人定点医院，经单位盖章、所选定点医院盖章、定点医院所在地医保中心盖章后交綦江县医保中心审核登记备案。发生的门诊医疗费由自己支付。需住院治疗的，应在入院后3日内向县医保中心报告，发生的住院医疗费自己垫付，出院后将发票、费用汇总清单、诊断证明书或出院记录、病历复印件、处方等相关资料交医保中心审核后在7个工作日内支付费用。异地定居选择的就诊医院不能诊治的,由该院出具转诊证明,可转往上一级医院诊治。

（四）特殊病种病人就医。参保人员只能在两定机构中选择一家定点医疗机构和一家特殊病种定点零售药店作为本人特殊疾病门诊诊治的定点机构，门诊治疗时，只能到本人选定的定点机构就诊。对超出诊治本人特殊疾病用药、治疗范围的其它医疗费用，以及不在所选定的定点机构发生的门诊医疗费用，医保基金不予支付。如需变更就诊医疗机构，一年后可向县医保中心提出变更申请。住院时，仍然可以自主选择其它定点医疗机构。

（五）因公出差，法定假期，探亲期内离开本县，在异地急诊需住院发生治疗的，应在就近乡镇以上医疗机构就医，并在入院后3日内报告医保中心，发生的住院医疗费自己垫付，出院后及时将发票、费用总清单、诊断证明书或出院记录、病历复印件、处方等资料交医保中心审核后在7个工作日内支付费用。

（六）凡在国外和港、澳、台发生的医疗费一律由职工个人自付。

第六章  其他人员的基本医疗保险

第三十条  离休人员和老红军的医疗待遇不变，按离休干部医药费单独统筹政策执行。

第三十一条  1—6级伤残军人的医疗待遇不变，按1—6级伤残军人医药费单独统筹政策执行。

第三十二条  国有企业再就业服务中心尚未解除劳动关系的下岗职工，随所在企业一起参加基本医疗保险；国有企业下岗职工出再就业服务中心并与原企业解除劳动关系以后，重新就业的，随所在企业参加基本医疗保险；未实现再就业的，可以个人身份参加城镇职工基本医疗保险；达到法定退休年龄的国有企业退休人员在按规定足额提取并向县医保中心一次性划转退休人员的余命医疗费后，其退休人员可按本办法享受基本医疗保险待遇。

第三十三条  破产企业，经人民法院宣告破产的企业，在按规定足额提取并向县医保中心一次性划转宣告破产前已按法定程序退休人员的余命医疗费后，其退休人员可按本办法享受基本医疗保险待遇。

第三十四条  城镇灵活就业人员；城镇失业人员；国有企业“双解”人员；本人按规定参加基本养老保险，并纳入本统筹区社会保险经办机构按月支付基本养老金的以下人员：原所在单位已破产、关闭、解体、撤销以及其他原因终止的城镇集体所有制企业及其他单位退休人员；与用人单位解除劳动关系后按法定条件、法定程序办理退休的人员等按个人身份参保办法缴费参加城镇职工基本医疗保险。

第七章  监督管理与法律责任

第三十五条  基本医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门和个人不得挪用。滞纳金、利息收入进入基本医疗保险基金。

第三十六条  管理部门及职责

（一）县医保中心统一管理本县的医疗保险工作。

（二）县地方税务局负责统一征收本县医疗保险费。

（三）县财政局对医疗保险基金实行监督管理。

（四）县审计局定期审计医疗保险基金的收支情况。

（五）卫生、药监、物价等部门协同管理医疗保险工作。

（六）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督管理委员会。

第三十七条  县医保中心主要职责

（一）编制年度基金预算，经财政部门审核后报政府批准执行；按财政部门和市有关部门规定编制月、季度基金收支报表，按季度编制基金运行分析报告，办理年度基金收支决算。

（二）根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医购药的原则，确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订合同，明确双方责任、权利和义务。

（三）基本医疗保险登记和管理，医疗费用的审核、结算和拨付。

（四）县医保中心的事业经费纳入财政全额预算，不得从基金中提取。

第三十八条  法律责任。定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员和职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第三十九条  本办法从2011年1月1日起施行，本办法施行前制定的有关医疗保险管理规定和办法与本办法相抵触的，以本办法为准。

第四十条  本办法由县医保中心负责解释。