【上海】2017年上海市关于公布部分药品纳入本市医保支付后个人定额自负标准的通知

各区医疗保险事务中心，各医保定点医疗机构：

根据《关于印发<上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）>的通知》（沪人社医〔2017〕430号）和《关于本市试行部分药品集中采购后纳入医疗保险支付的通知》（沪人社医〔2016〕496号）文件规定，经市医疗保险办公室审定，现公布和调整部分纳入本市医保支付药品参保人员个人定额自负标准（见附件）。

本通知自2017年12月1日起执行。

上海市医疗保险事业管理中心

2017年11月24日

附件：

部分纳入本市医保支付药品的参保人员个人定额自负标准

序号	类型	药品名称	剂型	规格包装	国家医保药品支付标准（元）	个人定额自负标准（元）	备注
1	新增	尼妥珠单抗	注射剂	10ml：50mg/瓶	1700	680
2	新增	利妥昔单抗	注射剂	500mg/50ml/瓶	8289.87	3310
3	新增	厄洛替尼	口服常释剂型	100mg/片	142.97	57
4	新增	索拉非尼	口服常释剂型	0.2g/片	203	81
5	新增	拉帕替尼	口服常释剂型	250mg/片	70	28
6	新增	阿帕替尼	口服常释剂型	250mg/片	136	54
7	新增	阿帕替尼	口服常释剂型	375mg/片	185.5	74
8	新增	阿帕替尼	口服常释剂型	425mg/片	204.15	81
9	新增	硼替佐米	注射剂	1mg/瓶	2344.26	930
10	新增	西达本胺	口服常释剂型	5mg/片	385	150
11	新增	阿比特龙	口服常释剂型	250mg/片	144.92	57
12	新增	氟维司群	注射剂	5ml：0.25g/支	2400	960
13	新增	依维莫司	口服常释剂型	5mg/片	148	59
14	新增	依维莫司	口服常释剂型	2.5mg/片	87.05	34
15	新增	来那度胺	口服常释剂型	10mg/粒	866	340
16	新增	来那度胺	口服常释剂型	25mg/粒	1101.99	440
17	新增	吉非替尼	口服常释剂	250mg*10片/盒	—	630	齐鲁制药（海南）有限公司
18	调整	曲妥珠单抗	注射剂	440mg（20ml）/瓶	7600	3040
19	调整	贝伐珠单抗	注射剂	100mg（4ml）/瓶	1998	790
20	调整	利妥昔单抗	注射剂	100mg/10ml/瓶	2418	960
21	调整	厄洛替尼	口服常释剂型	150mg/片	195	78
22	调整	硼替佐米	注射剂	3.5mg/瓶	6116	2440
23	调整	重组人血管内皮抑制素	注射剂	15mg/2.4×10^5 U/3ml/支	630	250
24	调整	达沙替尼	口服常释剂	20mg*60 片/瓶/盒	—	2120	AstraZeneca Pharmaceuticals LP
25	调整	达沙替尼	口服常释剂	50mg*60 片/瓶/盒	—	4270	AstraZeneca Pharmaceuticals LP
26	维持	埃克替尼	口服常释剂	125mg*21片/盒	—	570	贝达药业股份有限公司
27	维持	吉非替尼	口服常释剂	250mg*10片/盒	—	950	AstraZeneca UK Limited （阿斯利康制药有限公司分装）
28	维持	伊马替尼	口服常释剂	100mg*60 片/盒	—	5060	Novartis Pharma Schweiz AG
29	维持	伊马替尼	口服常释剂	100mg*60 粒/盒	—	340	正大天晴药业集团股份有限公司
30	维持	伊马替尼	口服常释剂	100mg*12 粒/盒	—	70	正大天晴药业集团股份有限公司
31	维持	伊马替尼	口服常释剂	100mg*60 片/盒	—	390	石药集团欧意药业有限公司
32	维持	伊马替尼	口服常释剂	100mg*60 片/盒	—	400	江苏豪森药业集团有限公司
33	维持	伊马替尼	口服常释剂	100mg*12 片/盒	—	80	江苏豪森药业集团有限公司
34	维持	达沙替尼	口服常释剂	20mg*7/盒	—	80	正大天晴药业集团股份有限公司
35	维持	达沙替尼	口服常释剂	50mg*7/盒	—	170	正大天晴药业集团股份有限公司
36	维持	西妥昔单抗	注射剂	100mg/20ml/瓶	—	2290	Merck KGaA
37	维持	尼洛替尼	胶囊	150mg*120 粒/盒	—	16270	Novartis Pharma Schweiz AG
38	维持	尼洛替尼	胶囊	200mg*120 粒/盒	—	20410	Novartis Pharma Schweiz AG
39	维持	舒尼替尼	胶囊	12.5mg*28 粒/瓶	—	6490	Pfizer Italia S.r.l.

说明：“序号”1-17为新增个人定额自负标准的药品；“序号”18-25为调整个人定额自负标准的药品；“序号”26-39为维持个人定额自负标准的药品。