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宁人社发〔2013〕79号
各市、县（区）人力资源社会保障局、财政局、卫生局、物价局：
现将《宁夏回族自治区基本医疗保险肾透析门诊大病就医结算管理办法》印发给你们，请遵照执行。
自治区人力资源社会保障厅 自治区财政厅
自治区卫生厅 自治区物价局
2013年6月3日
宁夏回族自治区基本医疗保险肾透析门诊大病就医结算管理办法
第一条 为进一步加强医疗费用控制力度，减轻门诊肾透析患者的医疗费用负担，提高医保基金的使用效率，结合我区实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于全区开展肾透析医疗服务（包括血液透析、腹膜透析）的定点医疗机构（以下简称肾透析定点医疗机构）和在肾透析定点医疗机构进行门诊治疗的参保人员。
第三条 符合下列条件的医疗机构可以向统筹地区医疗保险经办机构申请作为肾透析定点医疗机构：
（一）取得卫生部门确定的透析治疗一体化资质，有专门的肾透析治疗机构并开展治疗2年以上的；
（二）已取得基本医疗保险定点医疗机构资格1年以上的；
（三）达到卫生、药监、物价等部门开展肾透析治疗的规定要求。
第四条 全区基本医疗保险肾透析医疗服务按年度实行统一定价。由自治区人力资源社会保障、财政、卫生、物价等部门在与肾透析定点医疗机构谈判的基础上，确定年度肾透析门诊医疗服务价格，由自治区物价局、人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅发布。
第五条 由统筹地区医保经办机构与辖区符合本规程第三条的医疗机构签订肾透析医疗服务协议，明确双方的权利义务。统筹地区医保经办机构应当将取得肾透析医疗服务资格的定点医疗机构向社会公布，供肾透析患者选择并接受社会监督。
第六条 门诊肾透析医疗费用，扣除基本医疗保险起付额后，实行包干结算，由基本医疗保险基金支付。享受公务员医疗补助人员，按照公务员门诊大病有关政策执行。肾透析各项目基金支付比例如下表。
门诊肾透析基金支付标准根据医疗成本价格的提高和基金的承受能力适时调整。
第七条 肾透析定点医疗机构要严格执行血液透析临床参考路径（附件1）和辅助用药具体范围，确保透析患者的透析质量。
第八条 门诊肾透析参保患者须持社会保障卡和门诊大病处方本就医。肾透析定点医疗机构要认真核对就诊患者身份，做到人卡（本）相符。如发生冒名就诊，医保经办机构将不予支付医保基金，对于已支付的医保基金除追回外，将追究肾透析定点医疗机构的责任。
第九条 首次进行透析治疗的患者，应由肾透析定点医疗机构指定医生接诊，指定医生应按照透析适应症和患者的具体情况，指导患者选择适宜的透析方式。指定医生在为患者首次进行透析治疗或改变透析方式前，应当填写《透析方式选择知情同意书》，做好对患者透析方式选择的解释工作，经患者签字同意，并到统筹地区医保经办机构办理登记手续，并与医疗机构签约，方可进行透析治疗。
第十条 凡肾透析患者在一个医保年度内原则上只能选择一家定点医疗机构进行透析治疗，如确需变更医疗机构，须在每年首次肾透析就医前变更。肾透析治疗期间，如急诊或确需到非签约医疗机构治疗的，须经已签约医疗机构同意，所发生的门诊费用个人垫支，等结账后由已签约医疗机构转入医保系统支付，所发生的住院费用直接在非签约医疗机构医保结算。但年终结算时，计入签约医疗机构进行总额计算。
第十一条 实行总额预付。统筹地区医保经办机构与肾透析定点医疗机构签订服务协议，根据定额结算标准计算，其中90%的部分按季度拨付给医疗机构，10%按照年度考核情况拨付。按规定应由个人支付的部分，由参保人员直接与肾透析定点医疗机构结算。统筹地区外各地医保经办机构应依托社会保障卡实现即时结算，暂不能实现即时结算的，应按照自治区的定额结算标准，及时给予报销。定额结算标准由自治区人力资源社会保障部门确定。
第十二条 实行年度考核结算。统筹地区医保经办机构每年年初按照协议（协议样本见附件2）对肾透析定点医疗机构上年度发生的透析治疗费用进行考核，在扣除违规费用后，剩余部分按协议规定的透析服务量等指标进行考核结算。定点医疗机构完成服务量等指标且费用结余的，结余费用奖励给定点医疗机构。费用超出的，由肾透析定点医疗机构承担。
第十三条 为鼓励肾透析定点医疗机构开展腹膜透析和降低肾透析患者的经济负担，根据卫生部办公厅《关于做好腹膜透析有关工作的通知》（卫办医政函〔2011〕549号）的规定，腹膜透析液费用不计入药品费用，按照医用耗材收入进行统计。在腹膜透析液的管理仍按药品管理保持不变的情况下，医保结算归类由“西药费”调整为“治疗费”。同时将碘液微型盖纳入基本医疗保险医用耗材支付范围。
第十四条 在我区外居住的我区基本医保参保人员的肾透析门诊大病报销按原渠道执行。
第十五条 本办法自2013年7月1日起执行。
附件1：
血液透析和腹膜透析临床参考路径
一、血液透析治疗
1.血液透析治疗适应症：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，伴有明显的恶心、呕吐等。
血液透析无绝对禁忌症、相对禁忌症提示需要慎用：颅内出血或颅内压升高；药物难以纠正的低血压；严重心肌病变并难治性心力衰竭；活动性出血；极重度贫血；精神障碍不能配合血液透析治疗。
2.治疗方案：每周行HD透析2-3次，HDF 0-1次，每次4小时，保证KT/V>1.3，URR>65%。
3.血液透析室医生应遵循慢性肾脏病相关指南负责患者尿毒症及透析相关并发症如肾性贫血、矿物质骨代谢异常、高血压、心血管疾病等的常规处理。
4.血液透析患者指标监测：
接受血液透析的患者应该接受以下常规指标监测。
①每月一次：血常规、肝功+肾功全套、肾功全套（透后）、血脂、KT/V、URR。
②3月一次：CRP、血清铁、血清铁蛋白、血清转铁蛋白、iPTH（骨化三醇冲击治疗期应每月复查）、血清?2-微球蛋白。
③6月一次：心电图、 心脏超声、主观综合性营养评估（SGA）。
④传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)必须检查，开始透析6个月内，应每1～3个月1次；维持透析＞6个月，应6个月1次。
⑤1年一次：胸片、内瘘检查（左上肢静脉彩超、 左上肢动脉彩超）、透析患者生活质量评估(SF36量表)。
二、腹膜透析治疗
1.腹膜透析治疗适应症：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，伴有明显的恶心、呕吐等。
腹膜透析治疗禁忌症包括：腹腔广泛粘连；外科无法修补的疝。相对禁忌症有：患者依从性差，精神异常无法完成腹透操作又缺乏合适助手，炎症或缺血性肠病，严重腹部皮肤感染，严重营养不良，反复发作肠道憩室炎。
2.腹膜透析治疗方案
腹膜透析患者应根据临床表现、腹膜转运特性、残余肾功能检查制定透析处方。一般为2L每日3-5次。每6个月必须更换一次外接短管，定期进行腹透换液操作培训。
3.腹膜透析医生应遵循慢性肾脏病及腹膜透析相关指南负责患者尿毒症相关并发症如肾性贫血、矿物质骨代谢异常、高血压、心血管疾病等的常规处理。
4.腹膜透析患者指标监测：
接受腹膜透析的患者应该接受以下常规指标监测。
①每月一次：血常规、网织红细胞、肝功+肾功全套。
②1-3月一次：血脂、血糖、糖化血红蛋白（糖尿病患者）、血清铁、总铁结合力、铁蛋白、转铁蛋白。
③3月一次：超敏CRP、iPTH（骨化三醇冲击治疗期应每月复查）。
④3-6月一次：血清 β2-微球蛋白。
⑤6月一次：前白蛋白、体重指数、主观综合性营养评估（SGA）、透析充分性评估、腹膜平衡试验（开始透析2-4周首次检查，之后每6月一次）、24小时腹透液蛋白定量、24小时尿蛋白定量、24小时尿特殊生化（钾、钠、钙、磷、尿素氮、肌酐）、24小时腹透液生化（钾、钠、钙、磷、葡糖糖、尿素氮、肌酐）、腹透液生化2测定（每次需连续测3个时间点的葡糖糖、肌酐，即3次。）
⑥1年一次：乙肝全套、抗丙肝抗体、梅毒联检、HIV抗体、心电图、胸片、心脏彩超、透析患者生活质量评估(SF36量表)。
附件2：
××市基本医疗保险肾透析门诊
大病定点医疗机构服务协议书（样本）
甲方：
乙方：
为完善××市基本医疗保险慢性肾衰竭患者透析治疗的医疗服务管理工作，减轻慢性肾衰竭患者的经济负担，合理控制医疗费用，提高医疗质量和医保基金使用效率，根据《宁夏回族自治区基本医疗保险肾透析门诊大病就医结算管理办法》（宁人社）和《××市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议》，甲方确定乙方为××市基本医疗保险透析门诊大病定点医疗机构，经甲乙双方协商，签订如下协议：
第一条 甲乙双方应认真执行《宁夏回族自治区基本医疗保险肾透析门诊大病就医结算管理办法》，共同做好对透析治疗患者的服务和医疗保险相关政策的宣传指导工作。
第二条 乙方应认真履行《××市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议》，严格执行基本医疗保险相关规定及卫生、药监、物价等相关部门的法律、法规，规范医疗服务行为，切实保障参保人员的透析质量。
第三条 乙方应制定各项规章制度，如医师工作制度、护士工作制度、消毒隔离制度、透析充分评估制度、质量管理小组工作制度、医疗保险服务协议履行制度、技术操作规程等严格实施。
第四条 甲方应按有关规定为患者办理透析治疗准入和选择(变更)透析治疗定点医疗机构的工作，充分尊重患者的知情权和选择权,不得采用各种方式暗示或诱导患者的就医取向。
第五条 乙方应指导患者选择适宜的透析方式和透析用耗材，充分尊重患者的知情权和选择权。若初诊患者更适合做腹膜透析，乙方应告知患者选择有腹膜透析服务范围的医疗机构作为本人的定点治疗医疗机构；乙方须请患者在《患者透析方式选择知情同意书》和《血液透析患者透析器选择知情同意书》上签字确认，若治疗过程中需变换透析方式，乙方医生应请患者再次签字确认。
第六条 乙方若为具备透析治疗审核资格的定点医疗机构，所指定的专家必须严格对患者进行透析治疗资格审核，并根据患者的病情指导患者选择适宜的透析方式，充分尊重患者对定点医疗机构的选择权，不得擅自截留患者。乙方专家若违反相关规定，甲方应视情节轻重及时取消其为参保透析患者的服务资格或乙方的审核资格。
第七条 乙方应按“首诊负责”的原则，为患者提供基本医疗服务，不得推诿患者。透析患者自选定透析定点医疗机构后，原则上在一个自然年度内不可变更。
第八条 乙方应将透析治疗明细及相关医疗费单独建账，实行计算机管理。
第九条 乙方应为患者单独建立治疗档案。按要求填写透析治疗记录单，注明透析器型号和复用情况，使用可复用透析器时必须记录复用次数。甲方对不能提供相关记录或记录不准确、不完整的情况，其相关费用不予支付，并纳入年终考核。
第十条 乙方应将透析治疗使用的消耗品（透析器、管路、穿刺针、透析粉、透析液等）的购货单存档备查，存档期至少为二年。
第十一条 乙方不得采用任何不正当竞争手段（如现金返还等形式）吸引患者。如发生与透析相关的医疗纠纷，责任由乙方承担。
第十二条 乙方若具备开展腹膜透析服务资格，应制定相应的宣教培训随访制度和腹膜透析液配送管理制度。
（一）透析前的评估教育：透析前教育、进行整体评估、选择适合的治疗方案以减轻患者对透析的恐惧和焦虑，以配合治疗。
（二）置管后的培训：对患者及家属进行培训。如保持清洁、保护透析管、安全换液、维持液体平衡、异常情况的处理，居家透析的注意事项，预防并发症，以及患者居家透析前必须掌握和了解的基本知识。
（三）居家的长期随访：定期的检查和监测、加强再培训、改善预后、出口处检查、生活质量评估、营养评估、心理评估、治疗换管、常规化验、处方调整。
（四）规范腹膜透析液配送程序：做好与配送医药公司的衔接，建立方便快捷的药品配送渠道，切实保证为腹膜透析患者及时供应腹膜透析液。
第十三条 乙方为患者使用可复用透析器必须达到可重复使用的标准。即：冲洗干净、充分消毒、压力检测和容量检测合格。压力检测和容量检测有一项不合格，透析器不得再次使用。
第十四条 乙方须将HBV、HCV、HIV阳性等特殊血透患者与普通血透患者分开，并采取有效的隔离措施，预防交叉感染。
第十五条 乙方使用的透析消耗品（血滤器、管路、透析液、透析粉、穿刺针等）必须为国家通用标准型号，应使用SFDA批准的耗材，按照国家食品药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械管理和使用。所使用的透析器面积应大于1.2平方米，重复使用的透析器容量应大于80%。
第十六条 透析患者在乙方透析治疗发生的医疗费用，凡符合医疗保险政策规定应由统筹基金、大额医疗保险基金、公务员补助基金和个人账户基金支付的部分，甲方与乙方按季度结算；按规定应由个人支付的现金部分，参保人员直接与乙方结算。
第十七条 透析治疗费用结算范围指符合基本医疗保险规定的医疗费用，包括透析治疗、检查化验、辅助用药费用。透析治疗指血液透析（含血液滤过、血液灌流）和腹膜透析。
第十八条 乙方应严格按以下约定进行收费：
（一）血液透析：基本血透420元/次。
（二）血液滤过：650元/次。
（三）血液灌流：1300元/次。
（三）腹膜透析：腹膜透析液（含碘液微型盖），不得超过41.4元/袋。
第十九条 为保证腹膜透析患者的透析质量，减少腹膜炎的发生率，乙方为患者提供的腹膜透析液仅限执行国家药监局“参数放行标准”的透析液。若乙方违反本条款，其费用甲方不予支付，并纳入年终考核评定。
第二十条 经甲乙双方议定，肾透析治疗的透析治疗费（含医疗服务费、诊疗费、透析用药及耗材费）、化验检查（含所有辅助检查）费和辅助用药费按定额结算标准进行考核结算。定额结算费用包含基本医疗保险范围内按规定应由统筹基金、大额医疗保险基金支付的费用，超出定额结算部分，乙方承担，如有特殊情况，经年终考核评审后，确定补偿额度。
乙方定额结算标准为城镇职工 6700 /人·月
城乡居民（一档缴费） 4400 /人·月
城乡居民（二档缴费） 5200 /人·月
城乡居民（三档缴费） 5600 /人·月
第二十一条 每季度初，甲方对乙方上季度发生的透析治疗费用进行结算。甲方按门诊透析结算人数（扣除上季度住院人数、转出人数等）与乙方根据定额结算标准结算90%费用，剩余10%根据年度考核情况拨付。年度考核结算：
（一）实际发生费用的结算。经甲方考核，发生的透析治疗及其辅助检查用药的费用符合基本医疗保险支付范围的，扣除违规费用后，低于定额结算标准的据实结算；等于或高于定额结算标准的，按定额标准结算。
（二）定额标准结余费用的结算。定额结算标准与实际费用差额部分的费用（以下简称“定额结余”），经甲方审核，乙方各项指标均达标的，定额结余甲方全额支付；乙方第一项未达标的，定额结余甲方按50%支付；乙方其余八项中有一项未达标的，定额结余甲方不予支付。考核指标如下：
（1）患者住院率（指以透析治疗相关的病种住院，含在其他医疗机构住院的情况）在5%（含5%）以下；
（2）使用可复用透析器必须符合国家相关标准，并征得患者或家属的同意，签订《血液透析患者透析器选择知情同意书》；
（3）严格执行国家相关规定，使用SFDA批准的血液透析用耗材（透析器、管路、穿刺针、透析粉、透析液等），一次性使用的耗材（透析器、管路、穿刺针等）不重复使用；
（4）费用传输及时准确，严格按实际使用的透析器和透析项目收费规定收费，不乱收费；
（5）无弄虚作假、冒名透析、虚报费用等情况；
（6）无以透析项目（或腹膜透析液）换药品或换其他项目行为；
（7）不推诿患者、不以现金返还方式吸引患者；
（8）无患者有效投诉和严重违规查处；
（9）无其他严重违反透析治疗定点服务协议的行为。
第二十二条 乙方若违反本协议相关条款，一经查实，其违规费用甲方不予支付，并责令乙方限期整改，将其违规行为纳入年终考核。
第二十三条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。本协议有效期自 年 月 日起至2013年12月31日止。
甲方： 乙方：
（签章） （签章）
法人代表： 法人代表：
年 月 日 年 月 日
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