德国医院管理与运行情况简介

        一、概况

德国共有3301家医院，床位674473张，主要分为三类：一是公立医院，由政府、社会团体或社会保险机构提供资金开办，床位数占48.3%，床位规模一般大于500张；二是私立非营利性医院，由宗教或慈善团体和基金会捐资兴建，床位数占35.6%；三是私立营利性医院，由私人举办，床位数占16.1%左右，床位规模一般小于100张。德国医院一般只提供各种形式的住院服务，近年来，为提高居民就医可及性，才开始提供少量门诊服务。

        二、主要做法

    （一）规划定位

德国将医院划分为4个层次：一是社区服务级，提供基本医疗服务，病床在80-249张，服务人口4-6万人；二是跨社区服务级，除基本医疗服务外还提供部分专科和医技服务，病床数为250-599张，服务人口6-10万；三是中心服务级，分为综合医院和专科医院，病床为600-1100张，服务人口20-60万人；四是最高服务级，诊断、治疗能力强，承担科研、教学等任务，病床数一般超过1100张，服务人口约150-200万。

德国严格对医院实施区域规划，全国被划分为若干个区域，通常每个区域有1所最高服务级、2所中心服务级、18-21所跨社区服务级和5-10所社区服务级医院。除极少数私立营利性医疗机构（大约占床位总量的1.3%）外，德国的公立医院和大部分私立医院都是在政府规划下设立的，享受相同的监管、医疗保险等政策，确保医疗服务的合理布局、可及性和筹资可持续性。

    （二）补偿机制

德国对政府规划范围内的公、私立医院都存在“双重补偿”，即对投资费用（指对使用寿命在一定时期以上的设施进行投资的费用，如基建装修、大中型设备购买、并购融资等）和运营费用（指医院运行支出的费用，如人力、材料、培训税款等）均有一定的补偿。

符合政府规划的公、私立医院的投资费用都是由政府以总额预算的形式拨付，其来源为政府的一般税收收入，列入财政预算管理。2011年德国医院总费用为852.09亿欧元，其中政府财政投入50.50亿欧元，占5.93%；法定医疗保险702.89亿欧元，占82.49%；私人医疗保险80.06亿欧元，占9.39%；患者自付14.07亿欧元，占1.65%；其余的0.54%为非营利性组织的投入。政府对医院直接补偿的50.50亿欧元中约有20.50亿欧元投给公立医院，30亿欧元补偿私立医院。运营费用的补偿主要依靠德国的法定医疗保险，按照疾病诊断相关组（DRGs）支付费用。此外，德国私立医院还享受免税或退税政策，私立非营利性医院的税收成本在三类医院中最低，免交营业税、所得税并享受医疗设备购置退税；私立营利性医院需缴纳营业税和所得税。 

    （三）支付方式

德国政府和医疗保险协会基于疾病诊断相关分组，结合临床严重程度，建立了德国的DRGs支付体系，将人员、材料、药品等费用均计入DRGs费用中，用于支付除精神病学和心理医学外的其他所有医疗服务费用。

目前德国的法定医疗保险按照“病例组合数×州基准费率+附加费”来支付医疗费用，其中州基准费率根据医疗技术的发展动态调整，设置附加费，允许医院根据实际治疗情况增加一定费用。德国将原本由各个医院自己制定的病例专有率统一为以州为单位的统一基准率，既有利于控制成本，也使医院服务范围和价格更加透明，激励医院提高自身效率。近20年来，德国医院人均床位数和平均住院天数不断下降，人均就诊次数不断增加。

    （四）薪酬制度

德国医生可分为在医院执业的专科医生和独立开业的全科医生两大类，都是稳定的高收入人群。公、私医院医生收入相差不大，年均约为9.5-9.8万欧元，是社会平均工资的4倍。

在医院执业的专科医生的薪酬是固定的，由医师协会进行谈判确定标准，各医院参照执行，不受医院医药收入的影响。德国一般不允许公立医院医生多点执业，少数高年资医生经院长批准后可到其他医院会诊或手术，但必须将部分收入上缴医院。近年来，为解决边远地区缺医少药的问题，政府开始允许公立医院医生兼职开设私人诊所提供服务。全科医生独立开业的薪酬由法定医疗保险统一支付给医师协会，医师协会再根据医师的工作量进行支付，支付方式采用总额预算下的复合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费等方式。

    （五）内部治理

近年来，德国公立医院引入现代管理经验，通过流程优化、财务成本控制、集团采购、标准化等手段提高效率，降低成本。很多公立医院的法人治理结构也发生变化，主要包括自主化和公司化改革。自主化改革是指采取公司法人治理方式，公立医院逐渐从政府管理部门中分离出来，转化为相对独立的经营实体，在兼顾社会效益的同时追求自身生存和发展的目标。公司化改革则是正式成为企业法人，按照企业管理运作。这两种改革后的医院所有权仍归属政府，但政府对医院的权责有所差别。自主化模式下，医院决策机构是董事会，拥有资金、人事、重大项目的决策权；公司化改革的公立医院具有完整的自主权并大量参与市场竞争。目前，德国36.8%的公立医院已采取了公司化改革成为有限公司，15.6%的公立医院采取自主化改革成为公司法人。

    （六）外部监管

    政府对医院的直接监管主要通过制定并执行完备的法律规范来实现，最主要的法规包括涉及医疗服务提供者与购买者在合作过程中的利益分配和调节的《社会健康保险法》、用于规范医院投入成本及其补偿的《医院筹资法》和规范医院运营成本及其补偿的《全国医院价格条例》等。此外，政府充分发挥医院联盟、医生联盟等行业协会的作用，对医院及医务人员的医疗服务进行监控。