各区县医保局、卫生健康局，市医保事务中心：
为进一步满足参保人员多样化、多层次的医疗需求，提高终末期患者的生存质量，减轻参保人员负担，助推我市安宁疗护国家级试点工作，按照《自贡市安宁疗护国家级试点工作实施方案》（自府办函〔2019〕77号）要求，决定在全市范围内试行安宁疗护服务按床日付费结算。现将有关事宜通知如下：
一、基本原则
（一）严格界定范围，把握进入标准。按照“严格界定范围，把握进入标准”，坚持患者自愿、实行协议管理、设定支付期限的基本原则。
（二）执行建设标准，规范开展服务。按照《国家安宁疗护中心基本标准和管理规范》《安宁疗护实践指南》《自贡市安宁疗护试点工作管理规范》规定的基本建设标准和规范开展安宁疗护服务。
（三）以病人为中心，坚持公平科学。为疾病终末期患者在临终前阶段通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照顾和人文关怀等服务，减轻患者痛苦、提高生存期生活质量，维护患者尊严，促进社会和谐。坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，在全年区域总额预算内公开透明、科学合理确定安宁疗护服务按床日付费标准。
二、适用范围
（一）市内开展安宁疗护服务的医保定点医疗机构（以下简称“安宁疗护机构”），经批准其设立的卫生健康行政部门同意，并向辖区所在医保经办机构提出申请，填制《自贡市安宁疗护机构按床日付费结算申请表》（格式内容参考附件1），经评估符合条件的机构。
（二）试行期间仅限于我市癌症终末期基本医保参保患者。根据运行及发展情况，逐步扩大到我市其他疾病终末期参保患者。
三、进入条件
进入安宁疗护须同时具备以下条件：
（一）经二级及以上医保定点医疗机构诊断为疾病终末期，目前无治愈可能、病情不断恶化，KPS（功能状态评分标准）评分50分以下，预计生存期不超过3个月；
（二）经主治医师、参保患者和/或家属明确不再接受与疾病相关的手术等创伤性或专科性治疗及癌症的放疗、化疗、靶向药物等治愈性治疗的患者；
（三）参保患者及家属经医疗机构与其沟通，同意在安宁疗护机构接受安宁疗护服务并签署知情同意书（格式内容参考附件2）。
四、结算办法
对符合进入条件的安宁疗护服务，实施医保总额控制下的按床日标准付费。根据一定时期内安宁疗护机构向参保患者提供的安宁疗护服务天数、确定的床日支付标准，参照我市现行医保报销政策，确定医保统筹基金、参保患者每床日支付额度，折算成点数，纳入DRG点数法付费向安宁疗护机构支付费用。未实施DRG点数法付费的按原结算模式执行。具体实施细则由市医保事务中心制定。
五、结算标准
（一）安宁疗护定点医疗机构接收安宁疗护患者实行按床日费用结算标准结算。按床日费用结算标准为：三级医疗机构380元/床日·人，二级医疗机构320元/床日·人，一级及以下医疗机构280元/床日·人，社区卫生服务中心（唯一名称）和乡镇卫生院280元/床日·人。床日费用结算标准是包括基本医疗保险统筹基金和参保人员个人支付共同的付费基数，不设起付线，分别按额度支付（具体支付额度见附件3）。参保人员个人自付部分纳入补充医疗保险、大病保险、公务员医疗补助、医疗救助等按规定报销。支付床日费用结算标准实行动态调整，由市医保事务中心根据安宁疗护实际服务量、基金运行情况等进行测算并与定点医疗机构协商谈判提出建议意见，报市医保局审定后执行。
（二）进行安宁疗护的参保患者发生的基本医疗保险基金支付范围外的药品、诊疗项目、服务设施等费用，由患者自行承担，医疗机构应做好患者及家属知情同意的告知。
（三）安宁疗护费用按床日费用结算标准结算，支付时间原则上不超过180天，期间因病情确需转其他专科治疗或自动出院应即时办结，再次选择安宁疗护的，按床日费用标准支付时间累计计算。进入安宁疗护参保患者住院超过180天仍需继续安宁疗护的，由定点医疗机构向医保经办机构再次申报，符合条件的按第三条规定进入下一个安宁疗护服务期。在安宁疗护期内，基本医疗保险支付达到年度限额后，医疗机构仍然按照床日结算标准执行。
六、工作要求
（一）各安宁疗护定点医疗机构要严格执行《国家安宁疗护中心基本标准和管理规范》《安宁疗护实践指南》《自贡市安宁疗护试点工作管理规范》等卫生行业和医保管理相关规定，不得因医保结算原因降低服务标准。做好安宁疗护参保患者的规范治疗，做好知情同意、KPS评分、病案等资料管理，据实将服务数据录入医院HIS系统。
（二）各区县医保部门、市医保经办机构要加强安宁医疗机构床位和医保医师备案管理，完善医保信息系统，督促安宁疗护医疗机构建立完善HIS系统，确保做好医保费用结算及费用统计、分析。
（三）卫生健康部门负责对开展安宁疗护服务医疗机构落实相关规定的管理和考核，规范医疗机构服务行为，强化监管。各区县医保部门、市医保经办机构应将安宁疗护纳入协议管理，加强对安宁疗护定点医疗机构的监管；强化安宁疗护定点医疗机构收治患者进入条件和诊疗行为的监督检查，确保合理收治、合理诊疗，重点对患者进入管理、实名制申报、服务内容、服务质量等进行考核，并与医保支付挂钩，确保医保基金安全合理使用。
七、本通知自2022年1月1日起执行，试行一年，期间国家、省有规定，从其规定。执行过程中发现问题请及时分别向市医保局、市卫生健康委反馈。
自贡市医疗保障局 自贡市卫生健康委员会
2021年11月9日
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