韩医保发〔2021〕19号

韩城市医疗保障局

关于印发《韩城市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》的通知

各相关单位：

现将《韩城市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》印发给你们，请按照文件要求，认真贯彻执行。

韩城市医疗保障局

2021年4月2日

韩城市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）

第一章  总  则

第一条  为进一步加强医保基金使用管理，提高医保基金使用效率，提升医保精细化管理水平，更好地保障参保人员合法权益，最终实现“医、患、保”三方和谐共赢，根据国家医疗保障局《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》，以及《韩城市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作方案》等文件精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条  区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，将疾病诊断类同、临床过程相近的病例进行客观分类，并依据每一个病种组合的资源消耗程度赋予一定的分值，医保经办机构在区域总额预算机制下，基于病种分值和点值形成支付标准，对定点医疗机构进行付费的一种支付方式。

第三条  区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的总体原则。医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，有序推进与定点医疗机构按DIP方式结算。

第四条  本细则适用于医保经办机构与定点医疗机构之间纳入按病种分值付费管理病种的住院医疗费用结算（精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例暂不纳入DIP范围），定点医疗机构与参保人员之间的住院医疗费用结算仍按医保住院医疗待遇相关政策标准执行。

第二章 信息系统建设与数据采集

第五条  医保行政部门联合第三方服务机构共同建设与DIP 业务相适应的信息系统。信息系统基本功能包含：数据采集及质量管理、DIP 病种分组及分值赋值、医疗机构等级系数及加成系数的计算与生成、医疗机构上传病历识别及分值计算、审核结算管理、监控预警、病种分值付费实施成效评估等，通过与医疗机构数据定时交互，医疗服务行为实时监管，医保大数据分析挖掘，为医保支付、基金风险监测、精准监管等提供有力支撑。

第六条  定点医疗机构按照DIP信息系统数据质量规范，对医院HIS系统进行系统升级、接口改造，按国家医疗保障基金结算清单（以下简称“医保结算清单”）要求完成相关信息的上传工作。医保结算清单填写应当准确反映住院期间诊疗信息，疾病诊断编码应当使用国家医保统一的版本，填写疾病诊断、手术及操作项目时应当同时填写名称及代码等。

第七条  经办机构按照DIP信息系统数据质量规范，对定点医疗机构上传数据的质量管理，从及时性、完整性、合理性和规范性等方面进行审核。对问题数据应及时反馈定点医疗机构核查并进行重新采集。

第三章  区域总额预算指标的确定

第八条  按病种分值付费区域总额预算指标，是指适用于按病种分值付费政策下，市内所有定点医疗机构每年度进行按病种分值付费结算的统筹基金可支付基金额。

第九条  经办机构按照按病种分值付费区域总额预算指标的5%设置按病种分值付费调节金，用于按病种分值付费医疗费用年度清算时合理超支分担。

第十条  职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）年度按病种分值付费结算的统筹基金可支付基金额分别确定。

确定方式如下：

职工医保：按病种分值付费结算的统筹基金可支付基金额=当年度基金征收总额-年度个人账户划拨-年度普通门诊预算支出-年度大病保险基金预算支出-年度门诊特殊慢性病费用预算支出-年度特殊药品费用预算支出-年度异地就医预算支出-其他非分值付费项目预算支出-调剂金-其他刚性支出。

居民医保：按病种分值付费结算的统筹基金可支付基金额=当年度基金征收总额-年度普通门诊预算支出-年度大病保险基金预算支出-年度门诊特殊慢性病费用预算支出-年度特殊药品费用预算支出-年度异地就医预算支出-其他非分值付费项目预算支出-调剂金-其他刚性支出。

第四章  目录库病种及分值的确定

第十一条  目录库病种依据市内所有定点医疗机构近三年医保出院病人的历史数据信息，以疾病诊断分类与代码（ICD-10医保V1.0版）和手术操作分类与编码（ICD-9-CM3医保V1.0版）标准分类为基础，在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，根据国家DIP目录库、技术规范主目录和策略与方法、病例数量划分形成，分为以主目录为基础、以辅助目录为修正的DIP核心病种和综合病种目录库。

第十二条  病种分值为某病种组合平均医药费用与所有出院病人平均医药费用的比值，依据每一个病种组合的资源消耗程度赋予，反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂和难易程度。

具体计算公式：

:全部病例平均住院费用。

：第类病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值（采用前三年数据时，历年比例可按照1:2:7测算）。

第十三条  职工医保、居民医保执行相同的病种目录和病种分值。

第十四条  试行病种分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构保持一致。

第十五条  医疗机构病种等级系数设置。根据医疗机构级别、功能定位、病种结构类型等将全市医疗机构划分为四个集团，综合考虑各集团医疗机构综合水平、成本相关因素、平均住院费用与市内所有医疗机构平均住院费用比例关系，设置医疗机构病种等级系数。

（一）医疗集团划分：

韩城市人民医院、矿务局总医院、西安交通大学第一附属医院韩城医院为二级医院第一集团；其他二级医疗机构为第二集团；一级和未定级的医疗机构为第三集团；镇卫生院、社区卫生服务中心为第四集团。

（二）各集团医疗机构病种等级系数：

具体计算公式如下：

各集团医疗机构病种等级系数（精确到小数点后六位，四舍五入）=该集团医疗机构某病种住院次均费用÷市内所有医疗机构对应病种住院次均费用（近3年的往期数据，历年比例按照1:2:7加权的形式计算）。

设定第一集团各病种等级系数为1，其他集团对应病种系数相应转换。

第十六条  建立辅助分型病例调整机制。在主目录基础上，基于年龄、合并症、并发症等因素对病种细化分型，确定各辅助分型调整系数，在病种分值的基础上参照DIP技术规范予以调整校正。

第十七条 建立特殊病例机制。对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU 住院天数较长或者运用新医疗技术等有特殊情况的病例，定点医疗机构可向经办机构提出按特殊病例结算的申请，经办机构提交医保支付制度评议组织进行评议，对评议通过的按照实际费用重新计算分值。

第十八条  病例医疗总费用在该病种前三年度（按照1:2:7加权计算）同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用的60%以下或2倍以上时，视为偏差病例，按以下方式确定病种分值。

具体计算公式如下：

当某病例住院费用在该病种前三年度平均住院费用的60%以下时，其病种分值计算公式为：

费用在60%以下的病例病种分值=该病例医疗总费用÷前三年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用×该病种分值。

费用在2倍以上的病例病种分值=（该病例住院费用÷前三年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2+1）×该病种分值。

第十九条  为保证参保人的就医需求得到满足，对于临床上普遍认可、特别需要支持的、符合医保支付范围相关要求和标准的医学新技术，达到一定病例数后，由医疗机构申报，经专家审核，报国家备案后，采用当年度数据测算分值，下一年增设为新病种纳入按病种分值付费结算。

第二十条  市医保管理部门每年组织专家修改、完善病种目录及分值库，并于每年3月底前公布。

 第五章 医疗费用结算管理

第二十一条  经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算”的方式进行医疗费用结算。

第二十二条  基金预拨付。经办机构对试行DIP支付方式改革的定点医疗机构不再预留质量保证金，在每年初根据定点医疗机构日常履行服务协议情况和年度综合考核结果，以上年度该定点医疗机构全年住院统筹基金实际支付总额预付一定数量基金作为周转金。周转金原则上不超过该定点医疗机构上年度医保住院统筹基金月平均实际支付总额。

第二十三条  月度预结算。各定点医疗机构当月申报的纳入 DIP 结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数，按90%的比例预拨各定点医疗机构，暂未拨付的纳入年度清算处理。

月度预结算流程：

（一）数据汇总阶段（次月7日前完成）

印发月度预结算通知，确认纳入 DIP 结算范围病例发生的统筹基金记账数额→完成各定点医疗机构的月度审核，汇总月度统筹基金记账费用→以设定比例确定各医疗机构的月度预结算资金总额。

（二）预结算数据核对阶段（次月15日前完成）

完成当月的月度清算工作，建立定点医疗机构月度预结算数据→利用疾病严重程度辅助目录、违规行为监管辅助目录，对定点医疗机构的医疗资源消耗及异常费用情况月度预结算数据进行调校→将月预结算数据反馈给各定点医疗机构进行核对，收集、处理定点医疗机构的意见及建议。

（三）确定月度预结算结果阶段（次月25日前完成）

完成月度预结算的月度 DIP 结算范围病例发生的统筹基金记账金额、月度预结算金额等指标的计算，形成最终月度预结算结果→完成当月月度预结算应付款项的数据汇总工作，汇总的数据提交给财务部门→完成月度预结算应付款项的拨付。

第二十四条  年预清算。经办机构在每年度正式清算前核对医疗机构清算年度1月1日至当年12月31日数据，并依据DIP 各项指标计算结果及医保考核情况的评估进行的数据预处理。

清算流程：

（一）数据准备（1月-2月）

向定点医疗机构印发年度清算工作通知，完成 DIP 业务的病案首页数据上传工作→对定点医疗机构所上传的病案首页等数据进行核査→汇总定点医疗机构清算年度综合考核得分、定点医疗机构违规情况、定点医疗分级管理评定情况→按规定汇总清算年度各定点医疗机构DIP 的各校正权重系数→完成费用偏差病例等的筛查与评审。

（二）预清算（2月底前完成）

完成 DIP 补拨补扣数据、零星报销数据的录入和确认工作→完成DIP业务的年度清算申报工作，形成定点医疗机构年度分值预清算数据。

（三）年预清算的主要指标计算

主要包括病种分值结算点值、各定点医疗机构年度分值、各定点医疗机构基于疾病严重程度辅助目录的校正费用总额、各定点医疗机构基于违规行为监管辅助目录的扣减费用总额、各定点医疗机构年度统筹基金预清算支付总额、各定点医疗机构年度统筹基金清算支付金额、各定点医疗机构年度统筹基金应偿付总 额。

年预清算的主要指标计算公式：

1.DIP 结算分值点值=（当年医保基金可用于 DIP 付费总额/医保报销比例）/∑（DIP 分值*对应病种病例数量）

2.病组支付标准=DIP 分值*结算分值点值*综合系数

综合系数根据各医疗机构的收治病例严重程度、年龄特征、省级以上重点专科建设、基金监管信用等级、年度考核结果等情况确定。

（1）加成权重系数：

病例组合指数（CMI）加成，用于反映医疗机构收治病例的严重程度：CMI≧1时，CMI每增加0.1，依次多加成1个百分点。最高加成10个百分点。

医疗机构CMI=该医疗机构分值付费病例总分值÷该医疗机构分值付费病例总例数

信用等级加成：市医疗保障基金监管信用评价等级为A（优秀）的即加成2%。

（2）扣减权重系数：

定点医疗机构出院参保人在3天内（含3天）再入院（含本院和其他定点医疗机构，已办理转院备案或医疗机构自行办理住院费用合并计算的病例除外）的人次占比超过同级别定点医疗机构平均水平的，扣减0.5个百分点；平均水平上每增加0.1,依次多扣减0.5个百分点，最高扣减3个百分点。本项扣减权重系数仅考核转出的定点医疗机构。

3.医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DIP 组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用－起付线）*医保报销比例〕－∑建议扣减费用

其中：自费费用为医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围外的医疗费用；特定自付费用是指某些高值材料或项目，须个人先行支付部分费用；起付线是指医保政策规定政策范围内先应由个人支付的部分；医保报销比例为医保规定的政策范围内的支付比例；建议扣减费用是指基于违规行为监管辅助目录所发现的异常费用。

医保经办机构与医疗机构的结算，基于以上公式对每一个病例据实计算，并累计形成医保应支付给定点医疗机构的总额。上述公式计算中，如出现极端现象，如自费费用大于病组支付标准与特定自付费用、起付线的差值，会造成DIP 应支付结果≤0，则按0予以支付。

第二十五条  年度清算。经办机构与医疗机构进行数据核对，确定最终清算结果，完成年度结算。

（一）数据核对（2月底前完成）

将DIP 业务的预清算数据反馈给定点医疗机构核对，收集处理定点医疗机构的反馈意见。

（二）确定清算结果（3月底前完成）

完成DIP 业务年度分值总和、结算点值、疾病严重程度校正总额、违规行为监管扣减总额、预决算支付总额、调节金、决算支付总额等数据的计算，形成最终清算结果→完成年度清算应付款项的数据汇总工作，汇总数据提交财务部门→完成年度清算应付款项的拨付。

（三）清算拨付

 年终清算基金拨付与考核结果相挂钩，实行“结余留用，超支合理分担”的激励约束机制。对考核合格的，年终清算时，将实际记账金额费用总额去除违规费用后，在分值计算费用总额85%以下的，去除违规费用后据实支付；在85%-100%之间的，按100%支付；在100%-105%之间的，由调节金按50%进行补偿；在105%-110%之间的，由调节金按40%进行补偿；超出110%的，不予支付。对考核不合格的，年终清算时，结余和超出部分均不予支付。  

第六章 监督与管理

第二十六条  经办机构应督促试点医疗机构应建立与DIP相配套的管理制度，包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施，保障支付方式的顺利和有效运行。

第二十七条  经办机构依托信息化手段，建立线上与线下相结合、费用审核与监督管理相联动的全方位监管模式。对DIP实施过程及结果进行事前、事中、事后全流程监管，对医疗服务相关行为和费用进行监控分析，重点对结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性、参保人住院行为等开展监测。

第二十八条  经办机构应积极建立医保诚信指标体系，为区域内定点医疗机构、医保医师以及参保人等医保服务供需方建立医保诚信档案，实现医保诚信评价。及时将医保失信对象信息发送至政府信用信息平台，依法依规惩戒医保失信对象，强化评价结果的运用。

第二十九条  经办机构对定点医疗机构开展的监管方式包含日常监管与专项检查等形式。日常监管主要围绕规范病种申报展开，可通过查阅病历、调查询问、约谈、医疗机自查等方式开展。当医疗机构之间存在普遍违规现象或日常监管难以认定医疗机构是否存在违规行为时，可以启动专项检查，邀请医疗、病案专家或第三方机构做进一步病历评审或开展现场检查。

第三十条  经办机构通过监管发现医疗机构存在分解住院、诊断升级、高套分值、低套分值或降低入院标准等违规行为时，应对违规行为进行及时处理。违规行为的处罚，作为医保诚信体系中的一项重要考核指标，纳入医保诚信数据库。

第三十一条  经办机构对在日常监管及专项检查中发现的共性违规问题，及时进行总结、归纳，不断完善监管指标及规则，形成良性循环。

第三十二条 经办机构在开展数据监测的基础上，定期对DIP运行成效进行周期性评价，从医保住院医药费用整体情况、资源使用的效率、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者的满意度等不同维度进行综合评价，客观、全面和真实的反映支付方式改革的整体效果。

第三十三条  经办机构定期组织医疗专家对实施按病种分值付费的费用偏差病例和特殊病种病例按一定比例抽取评审，评审结果作为考核系数的一项内容，纳入医疗机构分值付费支付总额的计算。

第三十四条  经办机构结合智能审核系统建设，建立适应分值付费办法的考核机制，将疾病和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率等纳入定点医疗机构年度考核范围，年度考核结果与定点医疗机构信用等级及医保支付制度挂钩。定期将按病种分值付费运行情况向定点医疗机构通报。不断完善相应服务协议，对违反有关规定的定点医疗机构，按医疗保险相关政策规定及服务协议要求进行处理。

第三十五条 经办机构应不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。定期组织专家和定点医疗机构有关人员对病案进行交叉抽样检查，年抽样比例原则上不低于5%。医保经办机构应分析抽样检查情况并报主管部门。

第三十六条  定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理诊疗原则，严格遵守首诊负责制，严格掌握出、入院指征。经办机构对查实定点医疗机构存在“高套点数”“分解住院”“挂名住院”“体检住院”“推诿病人”、将住院医疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算等行为，医保经办机构应根据《定点医疗机构服务协议》的规定，不予结算相关病例点数，情节严重的扣除相应病例2-5倍的点数，并予以通报。

第三十七条   定点医疗机构的住院病案首页填写应当真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息。定点医疗机构不按要求上传病案首页、疾病编码、手术操作编码的病例，医保经办机构不予结算。

第三十八条  定点医疗机构应当按医保部门要求及时做好本机构信息系统与医保信息系统（含智能监控系统，下同）对接工作。上传的数据作为费用审核、月预结算、年度清算、考核及调整分值、系数的依据。未按要求完成与医保信息系统对接的，   不予结算。

第七章 附则

第三十九条  本细则由市医疗保障局负责解释，未尽事宜报请专家组研究后，发文补充执行。

第四十条  本细则自发文之日起执行。